Gen. Gielerak: w razie wojny wojskowa służba zdrowia będzie wspierać głównie wojsko [WYWIAD]

PAP: W jaki sposób wojna na Ukrainie zmieniła spojrzenie na medycynę pola walki?

Grzegorz Gielerak: To, co od ponad dwóch lat dzieje się na Ukrainie, jest najcięższym z możliwych testów odporności państwa i społeczeństwa i jednocześnie poligonem doświadczalnym różnego rodzaju sposobów, metod, czy wreszcie koncepcji prowadzenia wojny. Zanim wybuchł ten konflikt, wiele pisano i mówiono, że wojna XXI wieku będzie wyglądać zupełnie inaczej niż te, z którymi mieliśmy do czynienia wcześniej. Nowoczesna wojna miała być konfliktem ograniczonym, o dużym zaangażowaniu działań niekinetycznych, gdzie skala ofiar po stronie walczących żołnierzy, jak i ludności cywilnej będzie nieporównywalnie mniejsza, niż miało to miejsce podczas I czy II wojny światowej – konfliktów totalnych, z wielką liczbą ofiar, zwłaszcza po stronie ludności cywilnej.

Nasycenie pola bitwy bronią, pociskami i bombami nie jest już warunkiem uzyskania przewagi, zwycięstwa. Kluczem do powodzenia są za to precyzja, zasięg i prędkość – wskaźniki i mierniki, z którymi bezpośrednio wiąże się dostęp do nowoczesnych technologii oraz umiejętności żołnierzy korzystających z nich w praktyce współczesnego pola walki.

W rzeczywistości wojna na Ukrainie ujawniła różne oblicza współczesnego starcia militarnego państw o podobnym potencjale. Przez pierwsze dwa tygodnie mieliśmy wojnę XXI wieku z precyzyjnymi, mającymi daleki zasięg uderzeniami rakietowymi na punkty dowodzenia i infrastrukturę krytyczną, paraliżującymi sieć dowodzenia cyberatakami, wojskowymi operacjami połączonymi wysokiej manewrowości. Rosjanie prowadzili ją tak długo, jak długo pozwoliły im na to logistyka, inicjatywa, posiadane zdolności operacyjne.

Doskonałym tego przykładem jest historia szpitala w Żytomierzu, położonego najdalej od granicy z Rosją – ponad 400 km - obiektu medycznego, zniszczonego za pomocą kierowanych pocisków rakietowych. Jeszcze 50 lat temu dziesięciokrotnie mniejsza odległość stanowiła barierę chroniącą jednostki medyczne. Stąd m.in. punkty kwalifikowanej, wysokospecjalistycznej pomocy medycznej były lokowane 30-40 km od linii styczności z nieprzyjacielem, tj. poza zasięgiem artylerii lufowej.

PAP: To także pokazuje, że na tej wojnie nie są przestrzegane żadne konwencje.

G.G.: Chociaż żyjemy w XXI wieku, istota wojny i jej cele pozostają takie same od wieków. "Wojna jest próbą sił moralnych i fizycznych za pośrednictwem tych ostatnich" - pisał Clausewitz. Oznacza to, że jednym z celów stron biorących udział w konflikcie jest złamanie morale przeciwnika poprzez m.in. planowe niszczenie miejsc, w których jest udzielana pomoc medyczna.

PAP: Jak się bronić przed takim barbarzyństwem?

G.G.: Wiedza o tym, jak przedstawia się strategia prowadzenia konfliktu przez Rosjan, wyznacza kierunki, w jakich powinniśmy organizować zabezpieczenie medyczne państwa pod kątem ryzyka toczącego się konfliktu zbrojnego na własnym terenie. Zacznijmy od wojskowej służby zdrowia. Wbrew pozorom, powszechnym stereotypom, nie będzie ona zajmować się skutkami użycia siły militarnej przez przeciwnika w odniesieniu do wszystkich obywateli; zamiast tego będzie wspierać własne siły operacyjne i w niewielkiej części udzielać wsparcia cywilom na zapleczu. Za to w czasie pokoju powinna odpowiadać za przygotowanie systemu ochrony zdrowia do działania w warunkach konfliktu zbrojnego. Wojskowa służba zdrowia zna konflikty, ich rodzaje i potencjalne skutki, dlatego za naturalne należy uznać jej aktywne uczestnictwo w szkoleniu personelu, wyposażeniu podmiotów leczniczych w specyficzne dla ww. okoliczności środki i materiały medyczne.

PAP: Jak ocenia pan stan naszego przygotowania medycznego? Rozumiem, że szkolicie już państwo cywilny personel medyczny.

G.G.: Jak jesteśmy przygotowani? Niestety, ale w bardzo ograniczonym stopniu i wynika to przede wszystkim ze świadomości i kompetencji personelu medycznego oraz osób odpowiedzialnych za organizację systemu ochrony zdrowia w czasie kryzysu i wojny. Taktyczna opieka bojowa nad poszkodowanym nie powinna być już tylko umiejętnością wykonywaną przez zaangażowanych pasjonatów, ale powszechnym, głęboko uświadomionym obowiązkiem obszaru wiedzy i kompetencji całego personelu medycznego.

Jako zadanie bliższe, biorąc pod uwagę okoliczności toczącego się w bezpośrednim sąsiedztwie Polski konfliktu zbrojnego, realizacja uzupełniającego szkolenia zawodowego powinna odbyć się niezwłocznie, obejmując w pierwszej kolejności personel medyczny podmiotów leczniczych zakwalifikowanych jako pierwsza linia zabezpieczenia medycznego. Tematyka kursów kierowanych do lekarzy, personelu pielęgniarskiego oraz ratowników medycznych powinna obejmować podstawowe, oraz zaawansowane metody leczenia i opieki. Szkolenie powinno być realizowane na bazie certyfikowanych ośrodków zlokalizowanych w uczelniach medycznych oraz wiodących jednostkach kształcenia podyplomowego (specjalizacyjnego).

W tym celu już dziś należy zaplanować modyfikację programów szkolenia przed- i podyplomowego w celu uzupełnienia ich treści o kompletny pakiet zagadnień teoretycznych i praktycznych związanych z tematyką medycyny pola walki. Jednocześnie, mając na względzie fakt, że zgromadzone w przedmiotowym temacie wiedza i praktyczne doświadczenia są domeną wojskowej służby zdrowia, warto uznać za element dobrej praktyki założenie, że najważniejsze etapy doskonalenia zawodowego, w tym ćwiczenia praktyczne (zgrywające) w terenie, powinny być realizowane przez personel wojskowej służby zdrowia na bazie podstawy programowej obowiązującej w siłach zbrojnych.

PAP: Trzeba to przećwiczyć, to jasne. Jeszcze raz zapytam więc o szkolenie cywilnych medyków przez wojskowych.

G.G.: Zadaniem wojskowego komponentu medycznego jest przygotowanie środowiska, warunków pozwalających na zorganizowanie i utrzymanie pomocy medycznej możliwie najbliżej rubieży walki – zarówno w obronie, jak i podczas działań ofensywnych. Podejmowane działania powinny uwzględniać priorytety operacyjne, w tym dotyczące dynamiki i manewrowości wojsk własnych. Określać też normy i zasady zarządzania procesami kolokacji cywilnych i wojskowych zasobów rynku zdrowia. Biorąc pod uwagę szacowane potrzeby, za najbardziej celowe należy uznać utworzenie na obszarze kraju sieci szpitali, których rozmieszczenie, liczba oraz posiadane kompetencje i zdolności będą odpowiadać prognozowanej wielkości strat sanitarnych związanych z potencjalnym konfliktem.

Dokładna wiedza na temat liczby i rodzaju jednostek zabezpieczenia medycznego niezbędnych do użycia podczas operacji wojskowej jest podstawą prowadzenia skutecznej kalkulacji w zakresie planowania, a w dalszej kolejności efektywnego wykorzystania będących w dyspozycji zasobów. Silne wobec zagrożeń, bezpieczne z perspektywy potrzeb społeczeństwa państwo, wymaga więc posiadania kierunkowych, wariantowych planów działania, które pozwolą w jednych obszarach odtworzyć, w innych zbudować od podstaw możliwości i kompetencje niezbędne do skutecznej odpowiedzi – neutralizacji skutków zagrożeń związanych z wystąpieniem sytuacji kryzysowej, w tym mającej charakter konfliktu zbrojnego.

PAP: Rozumiem, że sygnalizował pan ten problem ministrom.

G.G.: Tak, ten temat jest obecny od początku konfliktu na Ukrainie. Wiosną 2022 r. pojawiła się koncepcja utworzenia przez WIM-PIB w Chełmie punktu przyjęć i segregacji medycznej gotowego do sprawnej realizacji przyjęć rannych i ich kwalifikacji do leczenia w polskich szpitalach dopasowanych pod kątem rodzaju i zakresu interwencji, jakich z powodu istniejących obrażeń wymagaliby pacjenci. Niestety, gotowa w najdrobniejszych szczegółach koncepcja została zarzucona, a w dalszym etapie trwale zastąpiona przez Medevac HUB Jasionka, którego zadaniem była i jest do dziś… szybka relokacja ukraińskich pacjentów do krajów Unii Europejskiej, które zadeklarowały przyjmowanie chorych z Ukrainy. Z kolei na początku czerwca 2023 roku na wniosek strony ukraińskiej odbyło się w Kijowie spotkanie delegacji WIM-PIB z ówczesnym dowódcą Wojsk Medycznych Sił Zbrojnych Ukrainy gen. dyw. Tetianą Ostaszenko, poświęcone omówieniu warunków współpracy w obszarze zabezpieczenia potrzeb medycznych żołnierzy ukraińskich.

Zdefiniowane przez stronę ukraińską oczekiwania oraz ich zestawienie z możliwościami terapeutycznymi, szkoleniowymi oraz badawczo-rozwojowymi, jakie posiada WIM-PIB, określały projekt współpracy jako wybitnie użyteczny, kompletny w swojej skali oraz treści, a przez to korzystny dla obu stron. Inicjatywę, której zakres i wynikające z niej korzyści wykraczały daleko poza sektorowe działania pomocowe oferowane Ukrainie przez większość państw sprzymierzonych. Bezpośrednia pomoc rannym, szkolenie personelu medycznego, a także działania badawczo-rozwojowe były i są nadal oryginalną, kompletną i niepowtarzalną w wymiarze międzynarodowym propozycją pomocy walczącej Ukrainie, do tego bardzo oczekiwaną przez naszego wschodniego sąsiada.

Wartą podkreślenia jest polska perspektywa planowanej współpracy, wynikające z niej bezpośrednie korzyści dla kierunku, w jakim powinna podążać strategia rozwoju wojskowej służby zdrowia. Zbieżność potrzeb medyczno-wojskowych strony ukraińskiej z kierunkami prowadzonych w WIM-PIB badań rozwojowych i projektów wdrożeniowych stwarzały bowiem niepowtarzalną okazję praktycznej weryfikacji efektów badań prowadzonych na potrzeby sił zbrojnych RP. Ukierunkowywały sposób myślenia o realnych potrzebach zabezpieczenia medycznego żołnierza na polu walki, zwiększając skuteczność podejmowanych inicjatyw badawczych, uzupełniając praktyczne elementy doktryny organizacji zabezpieczenia medycznego.

PAP: Dlaczego nie doszło więc do tej współpracy, co się stało?

G.G.: Zdecydował o tym głównie brak woli, chęci działania, którą zastąpiono sztuczne wynajdowanymi problemami, na przykład finansowymi. Zamiast tego napotkaliśmy sytuację, w której wbrew stosowanej od ponad 20 lat pragmatyki, popartej doświadczeniami nabytymi podczas konfliktów w Iraku i Afganistanie, jedynie kilku rannych trafiło do szpitala pierwszego wyboru, jakim jest Wojskowy Instytut Medyczny, od początku deklarujący gotowość, zabiegający o pomoc rannym żołnierzom z Ukrainy. Jest to o tyle niezrozumiałe, że nasz instytut-szpital posiada największe w kraju kompetencje, aby profesjonalnie i kompleksowo prowadzić leczenie tak skomplikowanych chorych. Dla każdej osoby rozumiejącej potrzeby bezpieczeństwa państwa jest oczywiste, że doświadczenia w dziedzinie działań pomocowych udzielanych przez Polskę ogarniętej wojną Ukrainie wskazują kierunki, w jakich powinna ona podążać w przyszłości.

Miejsce inicjatyw będących odpowiedzią na doraźne potrzeby, sukcesywnie powinny zajmować projekty strukturalne, trwale wpisujące się w wieloletnie potrzeby odbudowującego się ze zniszczeń wojennych państwa, przy okazji gwarantujące w większym niż do tej pory stopniu realizację blisko- i długoterminowych celów polskiej polityki. Potwierdzające rolę i znaczenie naszego kraju jako istotnego czynnika na arenie międzynarodowej, kształtującego powojenną strategię bezpieczeństwa Ukrainy. Stanowiące inwestycję w rozwój wiedzy, doświadczenia i kompetencji w obszarach, strukturach i instytucjach odpowiedzialnych za bezpieczeństwo medyczne Polski. Połączenie ukraińskich doświadczeń zdobytych podczas wojny z Rosją z nowoczesnymi, opartymi na zachodnich wzorcach metodami organizacji i zarządzania strukturami wojskowej służby zdrowia tworzy doskonałą formułę służącą budowie zdolności i kompetencji, jakimi powinien charakteryzować się komponent wojsk medycznych konstruowany zgodnie z potrzebami armii XXI wieku. Trzeba tylko wiedzieć, chcieć umiejętnie to wykorzystać.

PAP: Proszę powiedzieć, czy obrażenia, jakich doznają walczący Ukraińcy, zmieniły się w porównaniu do wojen z lat poprzednich?

G.G.: Opieka nad rannymi okazuje się dziś znacznie większym, niż oceniano to do tej pory, wyzwaniem dla służb medycznych, a zmiany organizacji zabezpieczenia medycznego pola walki dotyczą kwestii tak kluczowych, jak choćby lokalizacja poziomów (etapów) opieki. Rodzaje używanych środków walki, podobnie jak wspomniane już prędkość i precyzja, odpowiadają za niespotykane w toczonych do tej pory konfliktach zbrojnych zmiany w zakresie ciężkości i charakteru obrażeń. Polaryzacja w obszarze rejestru strat sanitarnych przyjmująca uproszczoną strukturę – obrażenia lekkie oraz ciężkie i bardzo ciężkie – oznacza w praktyce działalności służb medycznych konieczność dysponowania zaawansowanymi metodami stabilizacji stanu zdrowia rannych już na wczesnym etapie udzielania pomocy. Szacuje się, że 5-10 proc. ukraińskich żołnierzy wysłanych na teatr działań zostało rannych lub zabitych w akcji. Liczne przypadki poszkodowanych z objawami wstrząsu krwotocznego, oparzeniowego, urazów penetrujących, wielonarządowych, barotraumy, będące głównie skutkami ostrzału artyleryjskiego, rakietowego, tworzą nową, niespotykaną do tej pory charakterystykę strat sanitarnych – wymagają pomocy lekarskiej, nierzadko kwalifikowanej, udzielanej w bliskiej styczności z nieprzyjacielem.

Biorąc pod uwagę cel, jakim jest zapewnienie skutecznej realizacji zadań systemu opieki medycznej, kluczowe znaczenie mają zdolności, takie jak sprawna, celowana ewakuacja medyczna, posiadanie warunków do prowadzenia przedłużonej opieki w terenie, w tym rozbudowanego wolumenu leków i materiałów medycznych oraz możliwość wykonania rozległych operacji ograniczających skutki doznanych obrażeń. Ocenia się, że zespoły medyczne mające charakter "czołówek chirurgicznych", powinny dysponować zdolnościami mierzonymi m.in. gotowością do przeprowadzenia co najmniej 10 operacji ratowniczych, w tym laparo- i torakotomii, z jednoczesnym prowadzeniem intensywnej opieki u 15 pacjentów przez okres co najmniej 48 godzin, bez konieczności uzupełniania zaopatrzenia.

PAP: Jest jeszcze kwestia bezpieczeństwa obiektów medycznych, o której już wspominaliśmy.

G.G.: Dlatego wysunięte placówki medyczne, takie jak szpital polowy, mogą wymagać umieszczenia całkowicie pod ziemią. Może to oznaczać konieczność znacznych inwestycji w szybkie drążenie tuneli i sprzęt do robót ziemnych, z których żaden nie ma obecnie możliwości szybkiego rozmieszczenia na polu bitwy. Obecna praktyka otaczania konstrukcji betonowymi ścianami i barierami ziemnymi nadal naraża je na ataki pionowe. Stąd niezbędnym elementem ochrony infrastruktury medycznej, gwarantującym bezpieczeństwo rannym, jak i personelowi medycznemu, powinny być elementy obrony punktowej na wzór tych mających zastosowanie w izraelskiej Żelaznej Kopule. Uważam też, że pilnie powinny zostać dokonane zmiany w przepisach prawa budowlanego, podnoszące na znacznie wyższy niż obecnie poziom wymagania dotyczące ochrony obiektów użyteczności publicznej kluczowych dla zabezpieczenia ludności, takich jak np. podmioty lecznicze.

PAP: Ile czasu, zakładając, że startujemy od zera, wymagałoby kompleksowe przygotowanie polskich służb medycznych do udzielania pomocy podczas wojny?

G.G.: Praktyczne stosowanie zasad kolokacji cywilno-wojskowej – współdziałania resortowych i pozaresortowych podmiotów leczniczych wymaga szeregu działań, spośród których najważniejsze to: a) planowanie rozmieszczenia jednostek szpitalnych wzdłuż linii kolejnych rubieży obrony, na kierunku spodziewanego ataku nieprzyjaciela z uwzględnieniem szacowanych, specyficznych dla rejonu obrony strat sanitarnych, b) wykształcenie fachowych kompetencji mierzone zakresem oraz poziomem referencyjnym udzielanych świadczeń opieki zdrowotnej oraz c) przygotowanie zasobów materiałowo-sprzętowych specyficznych dla rodzaju, sposobu i zakresu udzielanej pomocy medycznej.

Jako motywację podmiotów leczniczych do zaangażowanego uczestnictwa w sieci systemu bezpieczeństwa państwa z powodzeniem można zastosować szeroko praktykowane dziś przez płatnika (NFZ) rozwiązanie finansowe polegające na przydzielaniu wskaźnikiem dodatkowej wartości kontraktu, która pozwoliłaby skompensować pośrednie i bezpośrednie koszty związane z realizacją ww. zadań zleconych. Obok wymiernych korzyści pochodzących z dodatkowych inwestycji materiałowych, sprzętowych oraz szkoleń personelu przygotowujących podmiot szpitalny do realizacji zadań obronnych, rozwiązanie takie może stanowić atrakcyjną formę angażu kierowanego do placówek spełniających kryteria kwalifikacyjne uczestnictwa w sieci. Dopracowanie szczegółów koncepcji organizacji systemu bezpieczeństwa medycznego państwa będzie wymagało 3-4 miesięcy, z kolei przygotowanie personelu medycznego – a rozmawiamy o kilkudziesięciu tysiącach osób – to zadanie na co najmniej rok, półtora bardzo intensywnego szkolenia.

PAP: Jak liczna jest wojskowa służba medyczna?

G.G.: Medyków wojskowych mamy około 800. Zestawmy tę liczbę z co najmniej 300 tysiącami kolegów w cywilu. Aby móc ich potencjał wykorzystać, musimy zacząć działać tu i teraz.

Rozmawiała: Mira Suchodolska (PAP)

kgr/