Coraz więcej dzieci z cukrzycą w trakcie pandemii. Prof. Szypowska: więcej dzieci na oddziałach, niż zanim zagościł na Ziemi COVID

PAP: Stoi pani na stanowisku, że wirusy, także SARS-CoV-2, mogą być aktywatorami cukrzycy. To nie jest tak, jak wiele osób sobie wyobraża, że u dzieci – tych bardzo małych – cukrzyca typu I jest związana ze złą dietą?

A.S.: Jest szereg czynników, o których wiemy, że mogą być aktywatorami autoagresji organizmu. Jednym z nich jest odżywianie. Z tego, co wykazują międzynarodowe badania, w których uczestniczymy, to do takiej autoagresji dochodzi dziś w bardzo młodym wieku. Wśród pacjentów do 20 r.ż. 80 proc. aktywowało autoagresję do 5. r.ż.

Największe ryzyko jest w pierwszych latach życia dziecka - u rocznych, półtorarocznych maluchów. Jest to taki czas, kiedy nie tylko rozwija się i uczy układ immunologiczny, ale też rozwija się mikrobiota w przewodzie pokarmowym. U małych dzieci jest to także bardzo ważny czas - zmiany żywienia, włączania nowych produktów.

Dużym ryzykiem jest niedobór wit. D3. Poza tym, otyłość, szybki przyrost masy ciała – zazwyczaj wiążący się z nieprawidłowym odżywianiem - także może być czynnikiem aktywującym autoagresję. Podawanie dziecku zbyt dużej ilości pokarmów o dużym indeksie glikemicznym, przetworzonej żywności, jest kolejnym czynnikiem ryzyka.

Szwedzi opublikowali badanie, z którego wynikało, że u dzieci, które zjadają duże ilości pożywienia o wysokim indeksie glikemicznym, częściej pojawiają się przeciwciała, czyli częściej aktywuje się cukrzyca typu 1. Im więcej spożywanej glukozy, tym łatwiej wystymulować układ odpornościowy.

PAP: Zostańmy przez chwilę przy mikrobiocie, tych wszystkich mikroorganizmach, które kolonizują nasz układ pokarmowy. Jest sporo prac, które wiążą jej prawidłowy skład np. z depresją. Ma ona wpływ także na cukrzycę u dzieci?

A.S.: Na pewno u pacjenta, który ma już rozpoznaną cukrzycę typu I, ta mikrobiota nie jest prawidłowa. Dominują w niej bakterie, które wpływają na zwiększoną przepuszczalność jelit, łatwiej dochodzi do przenikania antygenów, bo nie ma warstwy ochronnej.

Co więcej, część wirusów i bakterii ma w swojej budowie cząsteczki białka zbliżone do cząsteczek insuliny, we fragmencie, o którym wiadomo, że jest odpowiedzialny za autoagresję.

Bakterie, które żyją w ludziach od stuleci, wytworzyły mechanizmy powodujące mniejszą aktywność układu odpornościowego – im chodzi o to, żeby mogły przeżyć. Zmiana mikrobioty sprawia, że system odpornościowy traci siły. Wówczas może tym łatwiej dojść do mechanizmów autoagresji.

PAP: To może przełóżmy to na proste zalecenia: rodzice, nie karmcie dzieciaków słodzonymi potrawami?

A.S.: Wystarczy przestrzegać piramidy zdrowego żywienia, choć te proste zalecenia nie są przestrzegane. Rodzice wciąż karmią potomstwo słodkimi jogurtami, dają do picia słodzone soki, podają słodkie bułeczki. A to powoduje m.in. to, że spora grupa najmłodszych pacjentów ma zaburzenia smaku, jest w stanie konsumować tylko wybrane potrawy, które sobie upatrzyła, natomiast całej masy zdrowych produktów nie chce wziąć do ust. Głównie warzyw, na których nam tak bardzo zależy, są fuj.

Ale muszę dodać, że ważnym czynnikiem powodującym autoagresję, jest także stres. Autoagresja kocha stres – z wzajemnością. A mamy go niezwykle wiele w życiu i nie bardzo potrafimy go ograniczyć.

PAP: Ktoś by zapytał: a jakie to stresy mają nasze dzieci, zwłaszcza te najmłodsze?

A.S.: Najgorszy jest przewlekły stres. Np. dziecko płacze, bo się boi, bo się źle czuje, a zamiast przytulenia dostaje komendę "śpij, smarkaczu".

Jeśli spojrzymy na nieco starsze dzieci, zobaczymy, że im stresu dodają np. gry komputerowe, niekoniecznie te, gdzie jest wiele agresji, ale także te, które dostarczają więcej informacji i bodźców, niż one są w stanie przetworzyć.

Dodajmy do tego niepełne, albo rozpadające się rodziny. I jeszcze szkoła, gdzie wymagania są ogromne. Na bardzo wielu płaszczyznach to się dzieje, psychiatria dziecięca pęka, to jest niezwykle złożona kwestia.

PAP: Obawiam się, że w przypadku tych wszystkich stresorów, jesteśmy bezradni. Pani zdaniem - na co powinniśmy nałożyć największy nacisk? Na dietę?

A.S.: To także niełatwe, gdyż w grę wchodzą także czynniki związane z produkcją roślin i zwierząt tudzież dodatkami używanymi do tego, żeby te szybciej rosły. To już nie jest jedzenie, jakie było kilkadziesiąt lat temu. Na pewno jednak karmienie dzieci piersią jest czynnikiem zmniejszającym ryzyko zachorowania, choć samo w sobie nie zabezpiecza przed cukrzycą typu I.

PAP: Zwłaszcza, jeśli mama będzie się źle odżywiać.

A.S.: Tak, niemniej jednak karmienie piersią jest dobre, gdyż cukrzyca u dzieci karmionych mlekiem matki – niezależnie od jej wcześniejszej diety – jeszcze się nie rozwija. To się dzieje przy rozszerzaniu diety.

Trzeba jednak przyznać, że w tym wieku dziecko doznaje wielu infekcji, także wirusowych, enterowirusowych, które są bardzo częste i mogą aktywować proces autoagresji. Z badań wynika, że w próbkach osób, które zachorowały na cukrzycę jako dzieci, znaleziono właśnie enterowirusy i miejsca w trzustkach, gdzie były receptory dla tych enterowirusów.

Tych aktywatorów może być wiele, wcale nie musi być to jeden czynnik. U jednej osoby może to być ten, u drugiej inny. Wiele prac jest prowadzonych w tym zakresie, gdyż nie dość, że zachorowań jest coraz więcej, ale też coraz młodsze dzieci chorują. Choroba staje się coraz bardziej agresywna, u coraz młodszych dzieci zaczyna występować w pełnoobjawowej postaci, gdzie trzeba pilnie włączać insulinę. Kiedyś małe dziecko z cukrzycą to była kazuistyka, zwykle chorowały nastolatki, a teraz nawet dzieci poniżej pierwszego roku życia.

PAP: Skąd to się bierze?

A.S.: Z tego, że wpłynęliśmy bardzo negatywnie na otaczające nas środowisko, to czynniki środowiskowe aktywują cukrzycę typu 1. Ten wyraźny wzrost zachorowań jest widoczny w polskiej populacji pediatrycznej po przejściu na zachodni styl życia. Zresztą cała Europa ma z tym problem, na całym Starym Kontynencie zapadalność na cukrzycę typu I jest wysoka.

PAP: OK, a co z COVID-em?

A.S.: Cukrzycę u dzieci rozpoznajemy wtedy, kiedy są objawy. Nie ma takich projektów, nie ma finansowania, aby badać i rozpoznawać predyspozycje genetyczne, czy badać okresowo przeciwciała i wykrywać wczesne fazy cukrzycy, dlatego lekarze nie mają narzędzi, aby przewidzieć, że dane dziecko może zachorować.

Najbardziej wiarygodnym, żeby to rozpoznawać, wydaje się oznaczanie przeciwciał. Są badania, były publikowane w Bawarii, gdzie testowano dzieci w projekcie "Fr1da" pod kątem występowania przeciwciał typowych dla cukrzycy typu I. W tej samej grupie zbadano także występowanie przeciwciał przeciwko COVID. Nie stwierdzono tam korelacji pomiędzy przeciwciałami działającymi na COVID, a przeciwciałami niszczącymi komórki beta trzustki. Natomiast wśród tych dzieci, które rozwinęły pełnoobjawową cukrzycę, było ich 12., żadne z nich nie miało przeciwciał przeciwko COVID. Te badania były robione w 2020 r. Z kolei spośród 82. dzieci z dodatnim przeciwciałami przeciwko COVID, u żadnego nie rozwinęła się cukrzyca typu I.

PAP: To nie jest więc tak, że przechorowanie COVID zwiększa ryzyko zapadnięcia na cukrzycę typu I?

A.S.: Myślę, że tych opracowań jest zbyt mało, żeby można było coś autorytatywnie powiedzieć. Zwłaszcza, że to nie jest tak, iż takie badania prowadzi się rutynowo u wszystkich dzieci. Bo to, co my mamy, to dziecko, u którego pojawia się cukrzyca pełnoobjawowa, ale zdajemy sobie sprawę, że to nie jest początek choroby. To jest końcówka chorowania, a jego początku nie znamy. A żeby stwierdzić, że COVID powoduje zachorowanie na cukrzycę, aktywuje autoagresję, przyśpiesza moment pojawienia się pełnoobjawowej cukrzycy, potrzebowalibyśmy dużych badań robionych na dużych próbach. Teraz tylko możemy się domyślać. Gdyż trudno to bawarskie opracowanie przekładać na całe populacje.

PAP: Reasumując: teza, jaką wysunęłyśmy, jakoby SARS-CoV-2 miał przyśpieszać wystąpienie cukrzycy u dzieci, indukować inne autoimmunologiczne choroby, jest błędna?

A.S.: Tak też nie możemy stwierdzić. Ta próba bawarska była bardzo mała, więc wyciąganie jakichkolwiek wniosków jest ryzykowne, co najmniej. Możemy co najwyżej powiedzieć, że w tej grupie nie stwierdzono takich korelacji, natomiast nie można tego uogólniać.

Co ciekawe, są opisy przypadków, gdzie u dzieci, które zachorowały na cukrzycę, stwierdzono również przeciwciała charakterystyczne dla SARS-CoV-2. Pojawiła się też sugestia, że ta infekcja przyśpieszyła moment pojawienia się pełnoobjawowej cukrzycy. Ale, jak powiedziałam, to są pojedyncze prace.

Daleko idące wnioski będziemy pewnie mogli wyciągać za jakiś czas. To, co jest niezbywalne, to fakt, że cukrzyca charakteryzuje się pewną sezonowością. Co wynika głównie z tego, że w okresach jesienno-zimowych, w okresie wiosennym, tych infekcji różnymi koronawirusami jest więcej. W tych samych okresach jest także więcej rozpoznań cukrzycy pełnoobjawowej. Więc tak może być, to nam się łączy w całość – korelacja występowania cukrzycy z infekcjami.

Mamy np. badanie z Finlandii, gdzie jest bardzo duża zapadalność na cukrzycę typu I. Wynika z nich, że liczba dzieci przyjętych na oddział intensywnej terapii z powodu noworozpoznanej cukrzycy wzrosła od sześciu przyjęć w l. 2016-19 do 20 przyjęć w roku 2020.

Natomiast te 33 dzieci, które zostały zdiagnozowane w 2020 r. i przeanalizowane pod kątem przeciwciał na COVID, wszystkie one były ujemne. Czyli żadne z nich nie przechorowało infekcji tym koronawirusem.

PAP: Nie ma więc prostego przełożenia: dziecko zainfekowane SARS-CoV-2 szybciej zachoruje na cukrzycę, niż to, które nie miało do czynienia z tym patogenem.

A.S.: Przełożenie jest takie, że więcej dzieci jest przyjmowanych w stanie ciężkim i bardzo ciężkim na oddziały diabetologiczne i OIOM-y. Więcej dzieci miało ciężką kwasicę podczas rozpoznania w trakcie trwania pandemii, niż zanim zagościł na Ziemi COVID. (PAP)

Rozmawiała: Mira Suchodolska

ja/