2 tysiące pacjentów rocznie czeka na nową nerkę. Transplantolog: potrzebujemy narządów do przeszczepów od żywych dawców

PAP: Panie profesorze, ile osób w Polsce czeka teraz na przeszczep nerki. W 2020 r. wykonano w sumie 1177 przeszczepów różnych narządów pobranych od osób zmarłych, w tym 717 nerek. Jednocześnie przeprowadzono zaledwie 58 transplantacji od żywych dawców, w tym 31 nerek. Jak czytałam, szacuje się, że rocznie przeszczep nerki należałoby przeprowadzić co najmniej u dwóch tysięcy pacjentów.

Prof. Sławomir Nazarewski: Sądzę, że ta liczba jest bliska prawdy. W 2020 roku na Krajowej Liście Oczekujących na transplantację nerki zarejestrowanych było 2101 chorych. Na koniec 2020 roku oczekiwało na tzw. liście aktywnej do przeszczepienia nerki 1007 chorych.

Niestety, liczba narządów możliwych do przeszczepienia jest ograniczona, dlatego każdego roku w naszym kraju wykonuje się jedynie około tysiąca transplantacji nerek. Jak pani wspomniała, w 2020 roku przeszczepiono tylko 717 nerek. Z problemem niedoboru narządów zmaga się cały świat, nie tylko Polska. Biorąc pod uwagę, ile osób w Polsce wymaga dializoterapii, a jest ich około 23-24 tys., zaryzykuję twierdzenie, że liczba chorych potrzebujących przeszczepu jest bardzo niedoszacowana.

Obawiam się też, że ta liczba będzie się stale powiększać z powodu chorób cywilizacyjnych uszkadzających nerki, np. cukrzycy. Około jednej piątej pacjentów ze schyłkową niewydolnością nerek potrzebujących leczenia nerkozastępczego ma zniszczone te organy z powodu postępu nefropatii cukrzycowej. Skoro liczba chorych na cukrzycę stale rośnie, mówi się nawet, że XXI wiek jest wiekiem epidemii cukrzycy, to należy spodziewać się również wzrostu liczby chorych cierpiących z powodu schyłkowej niewydolności nerek i wymagających leczenia nerkozastępczego.

PAP: 9 grudnia przeprowadziliście państwo w waszej klinice trudny, wymagający zabieg polegający na jednoczesnym usunięciu zniszczonej z powodu zwyrodnienia wielotorbielowego nerki u 48-letniego pacjenta i przeszczepieniu mu nowej, pobranej w tym samym czasie przez drugi zespół od jego brata. Proszę opowiedzieć, dlaczego – z jednej strony taka operacja jest trudna. I dlaczego – patrząc na to z innej perspektywy – o wiele bardziej korzystna zarówno dla pacjenta, jak i budżetu NFZ, a więc nas wszystkich?

S.N.: Trudność polega na tym, że jednocześnie dokonano u jednego chorego dwóch operacji. Pierwsza polegała na usunięciu nerki torbielowato zmienionej, a druga – na przeszczepieniu w jej miejsce nerki pozyskanej od żywego dawcy rodzinnego. Torbielowatość to choroba genetycznie uwarunkowana, rozwija się na przestrzeni wielu lat, u jednych wolniej, u innych troszkę szybciej, niemniej jednak, w większości przypadków, prowadzi do schyłkowej niewydolności nerek i w efekcie - do konieczności dializoterapii.

Rozszerzenie operacji poprzez jednoczesne wykonanie dwóch zabiegów na pewno nieco wydłużyło całkowity czas operacji, zwiększyło, ale tylko jednorazowo, obciążenie chorego, lecz niewątpliwie przyniosło też konkretne korzyści. Choć większa, to jednak była to tylko jedna operacja, a nie dwie. Dzięki połączeniu tych operacji, chory uniknął dializoterapii. Najczęściej tacy chorzy mają w pierwszej kolejności usuwaną własną, torbielowato zmienioną nerkę. Jeśli do tej pory nie byli dializowani, to po usunięciu jednej nerki i pozostawieniu drugiej niewydolnej nerki, muszą wejść do programu dializoterapii. Po upływie kilku miesięcy wykonywana jest kolejna operacja – przeszczepienie nerki od dawcy zmarłego lub, jeśli istnieje taka możliwość, od spokrewnionego dawcy żywego.

Nasz chory, mimo niewydolności własnych nerek, nie wymagał jeszcze dializowania. Ale po usunięciu jednej z nerek własnych, bez jednoczesnego przeszczepienia "nowej" nerki, niewątpliwie zaszłaby konieczność rozpoczęcia dializoterapii. Zatem nie tylko musiałby poddać się dwukrotnie dużej operacji, dwukrotnie naraziłby się na stres z tym związany, to jeszcze musiałby przejść przez okres dializowania, który trwałby najprawdopodobniej kilka miesięcy, a może nawet lat.

PAP: Na szczęście znalazł się dawca.

S.N.: Tak. Tutaj nastąpiła dosyć szczęśliwa i w pełni wykorzystana przez nas sytuacja. Doszło do tzw. wyprzedzającego przeszczepienia nerki, czyli u chorego leczącego się z powodu schyłkowej niewydolności nerek, ale nie wymagającej jeszcze dializoterapii, przeszczepiono nerkę. Został w ten sposób ochroniony przed dializoterapią, która z pewnością jest dobrodziejstwem dla ludzkości, ale po latach prowadzenia niesie ze sobą poważne powikłania. Dializoterapia ratuje życie w sytuacji istotnego deficytu nerek dostępnych do transplantacji. Jest sposobem na przeczekanie do momentu otrzymania nerki. O ile doczeka się w ogóle takiego dnia.

Wiadomo, że leczenie za pomocą przeszczepienia jest dużo korzystniejsze - nie tylko z powodów medycznych, ale także – o czym pani wspomniała – w wymiarze ekonomicznym. Policzono to już na całym świecie, że koszt rocznej dializoterapii jest znacząco wyższy, niż rocznej immunosupresji, która jest niezbędna po transplantacji.

PAP: Gdyby było więcej dawców, można by wykonywać więcej takich operacji?

S.N.: Na pewno tak. Już mówiłem – problem z pozyskiwaniem organów do transplantacji, nie tylko nerek, ma cały świat, także Zachód. Ale oni posiłkują się w zakresie przeszczepiania nerek żywym dawstwem. U nas w kraju i z tym jest problem. W polskich warunkach nerki od żywego dawcy pochodzą prawie wyłącznie od członków najbliższej rodziny. Ale jest ich niewielka liczba, to 2 do góra 8 proc. wszystkich nerek przeszczepianych w skali Polski. Podczas gdy w krajach UE, Skandynawii czy Stanach Zjednoczonych ten odsetek wynosi dwadzieścia parę procent.

PAP: Z czego to wynika?

S.N.: Z kilku powodów, które zresztą parę lat temu starałem się zbadać. Jednym z nich jest to, że w Polsce, mimo wszystko, jest relatywnie dość krótki czas oczekiwania na nerkę od osoby zmarłej. Mówimy tu, oczywiście, o statystyce, bo jeśli dla jednego chorego ten średni czas okaże się krótki, to dla innego może być po prostu zbyt długim czasem oczekiwania. Gdyby udawało się nam pozyskiwać więcej narządów od osób żywych, ten czas mógłby jeszcze ulec skróceniu. Trzeba także pamiętać, że przeszczepienie nerki pochodzącej od dawcy żywego daje dużo, dużo lepsze wyniki odległe, niż nawet najlepsza nerka pozyskana od osoby zmarłej.

PAP: Nawet, jeśli czas pomiędzy pobraniem a wszczepieniem jest krótki? Proszę powiedzieć, po jakim maksymalnie czasie można wszczepić pobraną nerkę, z tego, co wiem, to okienko czasowe jest większe, niż np. w przypadku transplantacji serca.

S.N.: To prawda, nerka jest bardziej odporna na czas niedokrwienia i przechowywania niż inne narządy. Przeciętnie czas od pobrania nerki od dawcy zmarłego do przeszczepienia zamyka się w 24 godzinach, czasami nieco dłużej. Jednak im krócej, tym lepiej, naturalnie. W przypadku przeszczepień nerki od dawcy żywego ten czas zamyka się w kilkudziesięciu minutach, najwyżej 2-3 godzinach. Współpracujemy w tym zakresie z Centrum Zdrowia Dziecka, więc odstęp czasu od pobrania nerki od dorosłego dawcy (rodzica) u nas w szpitalu do wszczepienia jej dziecku w CZD, zależy m.in. od szybkości transportu, ale mieści się w przyjętych granicach.

PAP: Myślę, że karetką na sygnale można tam dojechać najdalej w kwadrans. Natomiast interesuje mnie to, czy każda "dorosła" nerka jest odpowiednia dla dziecka?

Zależności istnieją i w jedną, i w drugą stronę. Trzeba brać pod uwagę to, że jeśli dziecko jest biorcą, a narząd pochodzi od dorosłego dawcy, to kryterium masy przeszczepianego narządu i masy ciała dziecka są na tyle istotne, że mogą decydować w ogóle o możliwości przeszczepienia danego narządu. Maleńkie dziecko, ważące kilka kilogramów, może nie być w stanie przyjąć dużego narządu z powodu ryzyka wystąpienia zaburzeń krążenia.

Kryterium wagowe w przypadku przeszczepiania narządów u dzieci jest bardzo istotne, natomiast w przypadku dorosłych nie. Zdarzają się na świecie odwrotne sytuacje – gdy narząd został pozyskany od zmarłego, bardzo małego dziecka, a biorcą jest dorosły. W takiej sytuacji przeszczepia się obie nerki jednej dorosłej osobie.

PAP: Wróćmy do kłopotów, jakie są w Polsce z pozyskiwaniem narządów do przeszczepu. Z czego one wynikają?

S.N.: Choćby z tego, że aktywność ośrodków transplantacyjnych w Polsce jest różna i różna jest zgłaszalność dawców. Widać zróżnicowanie w tym zakresie między zachodnią i wschodnią częścią naszego kraju. Na przykład na Mazowszu, gdzie jest 55 szpitali z potencjałem dawstwa, mniej niż połowa szpitali jest aktywna i zgłasza dawców.

PAP: Bo zaangażowanie się w transplantację wymaga wysiłku – trzeba porozmawiać z rodziną dawcy, gdzieś zadzwonić, wypełnić papiery, zostać po dyżurze.

S.N.: Tak, polska ochrona zdrowia, a transplantologia wcale nie jest pod tym względem inna, funkcjonuje z powodu entuzjazmu ludzi, którzy ten zawód wykonują. Pasjonatów, którzy kochają to, co robią. Gdyby nie ta sfera pozytywnych emocji, to myślę, że byłoby gorzej.

To nie jest też wyłącznie kwestia nastawienia społeczeństwa do tematu transplantologii, czy kwestia rozmów z rodziną zmarłego, który jest kwalifikowany jako potencjalny dawca narządów. Te rozmowy są zawsze trudne, gdyż ci ludzie przeżywają wielki dramat z powodu śmierci kogoś bliskiego, to zawsze są duże emocje. Jednak na przestrzeni wielu lat zaobserwowałem dużą zmianę w podejściu rodzin – kiedyś bardzo często sceptycznych, a dziś same wychodzą z propozycją, żeby – w sytuacji, kiedy medycyna wobec bliskiej im osoby okazała się bezsilna, gdy mamy do czynienia z człowiekiem faktycznie zmarłym – wykorzystać jego narządy, by uratować innych. To są znacznie częstsze sytuacje niż kiedyś.

W Polsce obowiązuje tzw. zgoda domniemana, więc jeśli rozmawiamy o potencjalnym zmarłym dawcy, to zespół transplantacyjny musi sprawdzić w Centralnym Rejestrze Sprzeciwów, czy dana osoba nie zastrzegła za życia tego, aby po jej śmierci nie dysponować jej narządami. Jeśli nie ma tego sprzeciwu, tak czy inaczej, prowadzone są rozmowy z rodziną. Nie po to, aby uzyskać jej zgodę, bo do tego prawnie nie jesteśmy zobowiązani, ale raczej po to, by dowiedzieć się, czy ich krewny za życia wypowiadał się na temat transplantacji, pobierania narządów, czy był temu przeciwny – takiej informacji potrzebujemy, choć zdajemy sobie sprawę, że nie jesteśmy w stanie tego zweryfikować. Więc, choć nie wprost, faktycznie pytamy o zgodę rodziny. I coraz częściej ją uzyskujemy.

PAP: Jeśli jest tak, że rodziny same dziś często proponują, aby pobrać narządy od bliskiej im osoby do transplantacji, to może przydałaby się akcja społeczna propagująca taką postawę. Myśli pan, że byłaby lekarstwem na brak aktywności w tym zakresie niektórych środowisk medycznych?

S.N.: Pewnie tak, skłoniłaby do większej aktywności medyków. Byłoby łatwiej, przestaliby bać się tych trudnych rozmów z rodziną, gdyby inicjatywa jeszcze częściej wychodziła od rodziny. Wspomniałem już, że prowadziłem badania, dlaczego sytuacja w polskiej transplantologii w zakresie przeszczepiania nerek od dawców rodzinnych jest taka zła. Wysyłałem ankiety do różnych grup, także medycznych. Okazało się, że brak aktywności często wynika z niewiedzy w samym środowisku lekarskim o tym, że istnieje możliwość bezpiecznego pobrania nerki od dawcy rodzinnego. Że jeśli ktoś decyduje się na taki krok, by podarować jedną nerkę swojemu dziecku, żonie, bratu, to jest to bezpieczne dla tego dawcy, że ci ludzie są chronieni, nie są pozostawieni sami sobie. Z jedną nerką można normalnie funkcjonować. Tej wiedzy często nie ma w naszym własnym środowisku lekarskim, nie tylko wśród pacjentów i ich rodzin, więc staramy się, jako transplantolodzy, wychodzić z informacjami na zewnątrz, edukować o postępie w tej dziedzinie medycyny.

Innym problemem jest sytuacja chorego na schyłkową niewydolność nerek, dializowanego, który miałby podjąć próbę rozmowy z własną rodziną na temat tego, czy ktoś z tej rodziny mógłby ofiarować nerkę dla niego, aby móc ją przeszczepić. Taka inicjatywa powinna wychodzić od członków rodziny chorego, bo wtedy stawia potencjalnego biorcę w znacznie bardziej komfortowej sytuacji psychologicznej, niż w pierwszym przypadku. Chociaż i tu spotykamy się z sytuacją, że np. brat chce oddać nerkę bratu, ale on tę ofertę odrzuca, ponieważ nie chce narażać go na niebezpieczeństwo. Dlatego akcje informacyjne powinny obejmować także rodziny chorych dializowanych.

PAP: Trzeba tłumaczyć ludziom, że natura nas po to wyposażyła w dwie nerki, abyśmy, gdy stracimy jedną, mogli nadal bezpiecznie funkcjonować.

S.N.: Informacje o tym również należy przekazywać. Przecież bywa tak, że człowiek rodzi się tylko z jedną nerką, nawet o tym nie wie. Czasem dowiaduje się o tym dopiero w podeszłym wieku, przypadkiem, podczas jakichś badań wykonywanych z innego powodu. To nie jest żaden ewenement. Bywa też tak, że z jakiegoś powodu tracimy jedną z nerek i nadal możemy normalnie żyć z tą drugą.

PAP: I jest jeszcze jeden element: dziś nerki od dawców pobierane są w mało inwazyjny sposób. To już nie jest tak, że trzeba rozkroić człowiekowi pół pleców.

S.N.: Dokładnie tak. W Stanach Zjednoczonych od 1995 roku. W Polsce od 2003 roku, kiedy po raz pierwszy pobrałem nerkę od żywego dawcy z wykorzystaniem tej techniki. W dużych ośrodkach transplantacyjnych w Polsce od kilkunastu lat stosowana jest małoinwazyjna technika laparoskopowa w celu pobrania nerki od dawcy rodzinnego. Jedynie w pojedynczych sytuacjach, gdy warunki anatomiczne na to nie pozwalają, pobiera się je metodą otwartą, która dziś również nie wymaga już dużego cięcia. Jednak porównując metodę otwartą z metodą laparoskopową to, oczywiście, ta druga jest nieporównywalnie korzystniejsza, chociażby z powodu szybszej rekonwalescencji, krótszej hospitalizacji, szybszego powrotu dawcy do pełnej sprawności, nie mówiąc już o względach kosmetycznych – długości i wyglądu blizny pooperacyjnej.

PAP: Jeśli, jak pan powiedział, jakieś 23-24 tys. pacjentów wymaga rocznie w Polsce dializoterapii, ilu z nich można by uwolnić od tego za pomocą transplantacji?

S.N.: Myślę, że 20-30 proc.. Jesteśmy w stanie więcej przeszczepiać. Liczba ośrodków transplantacyjnych w Polsce jest wystarczająco duża, zespoły mamy dobrze przygotowane. Jestem przekonany, że podołalibyśmy, gdyby było więcej narządów.

PAP: A to by oznaczało, że co roku jakieś 6-8 tys. ludzi mogłoby wrócić do zdrowia, pracy, kobiety mogłyby urodzić dzieci…

S.N.: Właśnie tak. Jest grupa kobiet, które po przeszczepieniu nerki miały doprowadzoną do szczęśliwego końca prawidłową ciążę, urodziły zdrowe dzieci. Ta grupa jest coraz liczniejsza.

PAP: Życzę więc wam, lekarzom-transplantologom oraz chorym więcej nerek w przyszłym roku.

S.N.: Dziękuje, ale te życzenia należą się głównie chorym, bo to oni są tą grupą, która tych nerek najbardziej potrzebuje. My możemy tylko w tym pomóc. Ale to chorzy najbardziej są w stanie docenić to, jak mogłoby zmienić się ich życie, gdyby zostali uwolnieni od potrzeby dializoterapii. Nie ma na razie skuteczniejszej metody leczenia chorych ze schyłkową niewydolnością nerek niż przeszczepienie nerki.

Rozmawiała: Mira Suchodolska (PAP)

mmi/