Prof. Adamczyk-Sowa: zbliża się rewolucja w leczeniu stwardnienia rozsianego

PAP: Jak duża jest grupa chorych na stwardnienie rozsiane?

Prof. Monika Adamczyk-Sowa: Uważamy, że obecnie w Polsce choruje ok. 50 tys. osób. To szacunki, gdyż nie dysponujemy rejestrem chorych z SM, dlatego to przybliżona liczba, natomiast na świecie choruje dwa do nawet trzech milionów pacjentów. Tak więc jest to spora grupa, a stwardnienie rozsiane – czyli SM (łac. sclerosis multiplex) – to choroba, którą rozpoznajemy coraz częściej.

PAP: Dlaczego nie ma rejestru?

Większość krajów europejskich, także tych sąsiadujących z Polską, posiada takie rejestry, od dawna prowadzą je zwłaszcza Duńczycy i Szwedzi. U nas taki rejestr jeszcze nie powstał, może dlatego, że to trudna inicjatywa, wymagająca dużych nakładów finansowych, a więc – co za tym idzie - zaangażowania decydentów. Były próby oddolne członków Sekcji Stwardnienia Rozsianego i Neuroimmunologii PTN prowadzenia takich rejestrów, ale przerosło to możliwości lekarzy, którzy bez wsparcia logistycznego po prostu nie są w stanie na bieżąco wprowadzać do nich danych. Nie da się tego profesjonalnie prowadzić, opierając się jedynie na oddolnej inicjatywie. Poza tym, wymaga to oprzyrządowania, oprogramowania statystycznego, odpowiedniego przechowywania tych danych. Taki rejestr byłby bez wątpienia przydatny, zwłaszcza, że opieka nad pacjentami chorującymi na SM jest kosztowna – tzn. zarówno sama terapia, a także skutki, jakie powoduje to schorzenie, są obciążające dla budżetu.

PAP: Proszę rozwinąć temat kosztów.

Rejestr jest bardzo potrzebny. Zarówno dla nas, klinicystów, bo dzięki niemu moglibyśmy obserwować na przestrzeni lat, jaki przebieg ma choroba dla danego pacjenta, ale również, co oczywiste, dla płatnika, żeby mógł estymować, czyli oszacować, koszty bezpośrednie, ale także pośrednie – czyli choćby absenteizm i prezenteizm – jakie są związane z postępem choroby. To pierwsze odnosi się do nieobecności w pracy wynikającej ze zwolnień lekarskich, drugie do tego, że pacjent w związku ze swoją chorobą, pomimo obecności w pracy, nie jest w stanie pracować w pełni efektywnie i wydajnie.

PAP: Można by też było – jak sądzę – weryfikować skuteczność rozmaitych terapii.

Temu właśnie takie rejestry służą – aby nie tylko precyzyjnie oszacować liczbę pacjentów cierpiących na daną jednostkę chorobową, ale aby także, a może raczej przede wszystkim, weryfikować skuteczność terapii na przestrzeni lat. To bardzo potrzebne narzędzie – głównie płatnikowi do szacowania kosztów związanych z leczeniem.

PAP: Rozmawiamy w przededniu Światowego Dnia Stwardnienia Rozsianego, który przypada na dzień 30 maja. Ta choroba – jeszcze nie tak dawno temu – była uważana za nieuleczalną, pacjenci umierali. Później wynaleziono leki, które są w stanie zahamować jej postęp. Ostatnio pojawiły się informacje, że są prowadzone badania kliniczne nad preparatami, które są w stanie cofnąć procesy degradacyjne. To byłaby rewolucja.

Odpowiadając na to pytanie zrobię pewien wstęp: opowiem o tym, co już mamy, a potem o tym, co przed nami. Obecnie dysponujemy kilkunastoma preparatami immunomodulującymi w SM, których podstawowym zadaniem jest hamować aktywność choroby, a tym samym postęp niesprawności pacjenta. Ale tym, do czego dążymy, jest poprawa kliniczna chorego. Co ciekawe, choć punkty końcowe w badaniach klinicznych leków, które już są zarejestrowane, zwykle nie obejmowały aspektu poprawy klinicznej, to i tak obserwujemy – w przypadku terapii wysokoefektywnych – że u niektórych pacjentów choroba jest nie tylko zahamowana, ale też można zaobserwować poprawę kliniczną. To takie dobro dodane. Natomiast przed nami - w drugiej i trzeciej fazie badań klinicznych - jest kilka preparatów z grupy BTKi, czyli inhibitorów kinazy tyrozynowej Brutona. To grupa leków, której przypisuje się hamowanie aktywności choroby, a także zdolność do remielinizacji, czyli działań naprawczych mieliny. Mechanizm działania tych leków opiera się hamowaniu funkcji limfocytów B poprzez działanie na receptor BCR, ale także wpływie na mikroglej, hamując jego działanie prozapalne i aktywując ścieżkę przeciwzapalną oraz remielinizującą, czyli naprawczą. Mamy nadzieję, że jeśli zaplanowane punkty końcowe w tych badaniach klinicznych zostaną osiągnięte, leki te staną się kolejnym przełomem w leczeniu stwardnienia rozsianego.

PAP: Żeby lepiej zrozumieć działanie tych leków zacznijmy od początku – czym jest SM, skąd się bierze, jakie zmiany powoduje w ludzkim organizmie.

SM jest zapalno-demielinizacyjną chorobą ośrodkowego układu nerwowego. Jest chorobą przewlekłą, co oznacza, że będzie trwała do końca życia pacjenta. Głównym procesem w patogenezie tej choroby jest właśnie stan zapalny, który doprowadza do demielinizacji – do końca nie wiemy, co jest przyczyną sprawczą tego schorzenia, ale jest pewne, że głównym czynnikiem jest proces autoimmunologiczny, rodzaj mechanizmu, który doprowadza do niszczenia własnych komórek i tkanek organizmu. W przypadku SM celem tego ataku jest osłonka mielinowa. To jest taka osłonka, która występuje na komórkach nerwowych – aksonach – i w istotny sposób bierze ona udział w przekazywaniu impulsów nerwowych pomiędzy komórkami. Wyobraźmy sobie, że mamy taki łańcuch światełek choinkowych - i ten impuls biegnie pomiędzy tymi żaróweczkami – z jednej do drugiej. W SM dochodzi do tworzenia się przeciwciał, które atakują te osłonki, co doprowadza do demielinizacji, a więc ich niszczenia. Jak zostanie zniszczona osłonka, to za jakiś czas może dojść również do zniszczenia komórki nerwowej, którą chroni, czyli do jej śmierci. I tak samo, jak w takim łańcuchu choinkowym dojdzie do zniszczenia jednej żarówki, co spowoduje zgaszenie innych lampek, tak samo dzieje się to w systemie nerwowym - mamy wtedy objawy ubytkowe w układzie nerwowym, czyli objawy choroby.

PAP: Jeśli dobrze zrozumiałam, te leki, nad którymi trwają zaawansowane badania kliniczne, mają sprawić, że owe osłonki będą się regenerowały, więc nie będzie dochodziło u pacjentów do trwałych przerw w „przesyle prądu”.

Taka jest idea, czekamy na wyniki badań klinicznych; te, które się toczą, są skierowane właśnie na remielinizację. Aczkolwiek dzięki tym lekom, które dziś już mamy – zarówno starszej, jak i młodszej generacji – radzimy sobie z hamowaniem rzutów SM tudzież z progresją niesprawności. Natomiast potrzebujemy leków, które będą w stanie doprowadzić do remielinizacji, czyli przywrócenia tej sprawnie funkcjonującej osłonki mielinowej.

PAP: Pierwsze objawy SM są bardzo niespecyficzne, co utrudnia rozpoznanie choroby i wydłuża czas od ich pojawienia się do rozpoznania.

To prawda, objawy najczęściej pojawiają się u osób młodych, pomiędzy 20. a 40. rokiem życia. Stwardnienie rozsiane jest nazywane chorobą o „tysiącu twarzy”, ponieważ u każdego pacjenta może rozpoczynać się inaczej, przebiegać inaczej i różną także może mieć aktywność. Częstym początkiem SM jest pozagałkowe zapalenie nerwu wzrokowego, najczęściej jednostronne, które objawia się nieostrym, zamazanym widzeniem, typowo z towarzyszącym bólem za gałką oczną. I to jest objaw, który najczęściej kieruje pacjenta do okulisty. Dobrze, jeśli ten rozpozna symptomy i skieruje chorego do neurologa. Innymi pierwszymi objawami SM są zaburzenia czucia o różnym spectrum – niedoczulica, przeczulica, mrowienia, parestezje, czyli niekomfortowe uczucie pieczenia w okolicy rąk, stóp bądź na twarzy czy tułowiu. Nieprzyjemne wrażenia czuciowe, które pacjent zgłasza. Kolejnymi zgłaszanymi objawami są niedowłady – twarzy, ręki, kończyn dolnych, które doprowadzają do trudności z poruszaniem się. Najpierw pacjenci ograniczają dystans, jaki mają do pokonania, później sięgają po kule, najpierw jedną, później dwie, nieleczona choroba może zakończyć się na wózku inwalidzkim. Objawy SM to także zaburzenia: równowagi, koncentracji uwagi, funkcji poznawczych, depresyjne, zespół przewlekłego zmęczenia, zaburzenia zwieraczy – nietrzymanie moczu, lub nagłe parcie na mocz…

PAP: Jak rozumiem, to szerokie spectrum objawów wiąże się z tym, że zmiany w naszym systemie nerwowym nie ograniczają się do jednego miejsca.

Tak, wiąże się to z tym, że zmiany demielinizacyjne, czyli plaki, pojawiają się w różnych obszarach ośrodkowego układu nerwowego, a każda część tego układu jest odpowiedzialna za określoną funkcję, dlatego te objawy są tak różnorodne, gdyż wynikają z położenia zmian.

PAP: Domyślam się, że w związku z tym, iż te objawy są tak nieswoiste, to od momentu ich wystąpienia do diagnozy, a potem wdrożenia terapii, musi upłynąć sporo czasu.

Nie musi. To zależy od tego, jak szybko pacjent trafi do ośrodka specjalizującego się w stwardnieniu rozsianym. Mamy dane z raportu przygotowanego we współpracy ekspertów klinicznych z ekspertami ochrony zdrowia Uczelni Łazarskiego, opisujące ścieżkę polskiego pacjenta z SM w placówkach ochrony zdrowia. Wynika z niego, że mija nawet 18 miesięcy od wystąpienia pierwszych objawów do włączenia leczenia. To za długo, według międzynarodowych rekomendacji powinno to być zaledwie kilka tygodni od wystąpienia pierwszych objawów do rozpoznania, i kilka tygodni od rozpoznania do włączenia leczenia. Mamy więc dużo do nadrobienia, aby skrócić tę ścieżkę. Oczywiście, mówimy tu o uśrednionym wyniku, ponieważ pacjenci, którzy od razu trafiają do specjalistycznych ośrodków, mają o wiele krótszy, zgodny z międzynarodowymi rekomendacjami czas pomiędzy tymi etapami. Ale najczęściej jest tak, że pacjent najpierw zgłasza się z niepokojącymi go objawami do lekarza rodzinnego, potem długo oczekuje na wizytę u specjalisty, w dodatku w przypadku SM objawy mają tendencję do samoustępowania, więc często dochodzi do zaniechania dalszej diagnostyki, dlatego ten uśredniony czas jest tak długi.

PAP: Uważa pani, że świadomość tego, czym jest ta choroba, w jaki sposób może się manifestować, jest u lekarzy pierwszego kontaktu wystarczająca?

Myślę, że jest coraz lepiej, ale daleko nam jeszcze do pełnego sukcesu. Poza tym, jest czasami niełatwo wśród tych wszystkich niecharakterystycznych objawów się rozeznać, wyłonić pacjenta, jako kandydata do badań w kierunku SM. Uważam, że należy pracować nad tym, żeby lekarze rodzinni, specjaliści innych dziedzin medycyny, także lekarze neurolodzy, edukowali się w tym zakresie. Jako Sekcja SM PTN staramy się budować świadomość na temat tej choroby. Wspomagają nas w tym zakresie również organizacje pacjenckie, nasze działania, kampanie społeczne sprawiają, że świadomość całego społeczeństwa, jeśli chodzi o wiedzę na temat SM, się poprawia.

PAP: Co, oprócz braku rejestru oraz niewystarczającej wiedzy na temat tej choroby w społeczeństwie, a także w grupie zawodowej lekarzy, jest problemem? Na jakie przeszkody napotykacie?

Jest ich kilka, jeśli je pokonamy, na pewno poprawi to sytuację pacjentów i dostępność do terapii immunomodulujących w Polsce. Czekamy w tej chwili na nowe, zarejestrowane leki, które są już dostępne w krajach Europy – głównie Zachodniej, ale także u naszych sąsiadów na południu, a wciąż jeszcze nie są refundowane w ramach programu lekowego w Polsce. Wciąż także oczekujemy na terapie wysokoefektywne, po które możemy sięgać w modelu indukcyjnym.

PAP: Co to znaczy – w modelu indukcyjnym?

W tej chwili istnieją na świecie rekomendacje dotyczące leczenia stwardnienia rozsianego w dwóch, niemalże ekwiwalentnych, modelach. Pierwszy z nich to tzw. model eskalacyjny, który polega na tym, że na początku terapii stosujemy – jako leki pierwszego wyboru – preparaty o umiarkowanej skuteczności. Dopiero później, kiedy okazuje się, że one nie działają – czyli wówczas, gdy pacjent się pogarsza – sięgamy po terapie o wyższej skuteczności. Na takim modelu oparta jest terapia SM w programach lekowych w Polsce. Jest program pierwszej linii, z lekami o umiarkowanej skuteczności, i program drugiej linii, z lekami wysokoefektywnymi. Przejście pomiędzy tymi dwoma programami nie jest takie proste, gdyż trzeba spełnić bardzo wyśrubowane, restrykcyjne kryteria. A te bardzo restrykcyjne kryteria nie wynikają ani z charakterystyk produktów leczniczych, ani z rekomendacji międzynarodowych. Mówiąc wprost: w Polsce, żeby przełączyć pacjenta z jednej do drugiej linii, musi mieć on bardzo wysoką aktywność choroby. Wciąż więc czekamy na ułatwienia w przejściu z pierwszej do drugiej linii, o to zabiegamy już od dłuższego czasu. A poza tym, bardzo nam zależy na umożliwieniu stosowania nowoczesnego indukcyjnego leczenia.

PAP: Porozmawiajmy o pieniądzach – poza kwestiami medycznymi, humanitarnymi, dla płatnika bardzo ważna jest ekonomika w medycynie. Już o tym wspomniałyśmy, że leczenie chorych na SM jest drogie. To wynika nie tylko z ceny leków, ale także z innych przyczyn – że wspomnę tylko o absencji w pracy oraz rentach. Czy zostało policzone co – po zsumowaniu tych wszystkich kosztów – bardziej się opłaca?

Są podejmowane próby analizy kosztoefektywności odnośnie do terapii SM i jej wpływu na – przykładowo - budżet państwa. Wynika z nich, że bardziej się opłaca „energicznie”, z zastosowaniem wszelkich możliwych, dostępnych współczesnej medycynie sposobów, leczyć pacjentów efektywnie na pierwszym etapie choroby, żeby nie dopuścić do tego, aby proces degeneracyjny się rozwijał. Proszę wybaczyć, jestem lekarzem, nie ekonomistą, być może patrzę na to w nieco inny sposób. Natomiast jestem przekonana, że - biorąc pod uwagę to, że skuteczność dobrze dobranej terapii, która gwarantuje pacjentowi długi okres sprawności, pozostanie na rynku pracy przez długi czas, nieobciążanie ZUS-u świadczeniami rentowymi czy zwolnieniami lekarskimi – wszystkim nam się opłaci.

PAP: To poproszę teraz o podsumowanie.

Brak rejestru uniemożliwia nam dokładne wyliczenie tego, jaki „zysk zdrowotny” otrzymamy, jeśli od samego początku rozpoczniemy u pacjenta wysoko skuteczną terapię, dzięki czemu pozostanie on na rynku pracy. Wyobraźmy sobie pacjenta, który w obowiązującym u nas modelu ma wybierane leki z pierwszej linii, często przy nieskuteczności tej terapii leki są między sobą wymieniane. Jak ma szczęście, albo jak jego choroba zacznie postępować, zostanie przełączony do drugiej linii, ale to sprawia, że tak naprawdę nie jesteśmy w stanie określić pełnego kosztu leczenia, bo ten chory nie jest na jednym preparacie. Natomiast ze wspomnianych już przeze mnie badań wynika, że te nowe terapie i dobra opieka nad pacjentami ze stwardnieniem rozsianym sprawdzają się i odciążają budżet państwa.

PAP: Dobrze prowadzony pacjent nie musi skończyć na wózku?

Absolutnie nie. Pamiętam, jak zaczynałam pracę kilkanaście lat temu, to w poczekalni pacjenci ze stwardnieniem rozsianym to były głównie osoby, które czekały na wizytę albo na wózku inwalidzkim, albo poruszające się przy pomocy kul, w towarzystwie członków rodziny. Dziś, jak patrzę na naszą poczekalnię, to jest ona pełna osób, które się śpieszą do pracy, panowie w adidasach, panie w szpilkach, z dzieckiem na ręku, panie w ciąży, wszyscy są zapracowani, nie mają czasu… Jak sądzę, ten obraz poczekalni - kiedyś i dziś – bardzo ładnie oddaje tę ewolucję, a może raczej rewolucję, w leczeniu stwardnienia rozsianego na przestrzeni ostatnich lat.

PAP: To już koniec wyzwań?

Nie, jeśli miałabym pisać list do Św. Mikołaja, to napisałabym w nim o ograniczonym dostępie pacjentów z postacią wtórnie występującą SM do terapii, która już jest, ale jeszcze nie jest u nas refundowana, choć lek dla tej grupy pacjentów już został zatwierdzony.

PAP: Na czym polega ta „postać wtórna”?

Są trzy główne postaci, tzw. fenotypy SM. Postać pierwotnie postępująca, czyli taka, w której od samego początku choroby występuje stałe, powolne pogarszanie się stanu neurologicznego pacjenta, i zwykle nie ma rzutów choroby. Postać ta dotyczy około 15 proc. populacji SM i wiąże się ze znaczną inwalidyzacją. Najczęstszy fenotyp SM, dotyczący 85 proc. pacjentów, to postać rzutowo-remisyjna, która charakteryzuje się występowaniem objawów neurologicznych, po których następują remisje, czyli wycofywanie się objawów. Po pewnym czasie, zwykle po kilkunastu latach, kiedy choroba jest nieleczona, pacjenci wchodzą w postać wtórnie postępującą, co oznacza, że zwykle nie ma już rzutów choroby, pacjent stale się pogarsza, stan neurologiczny jest coraz gorszy - to trochę tak, jak staczanie się po równi pochyłej.

PAP: To się dzieje wówczas, kiedy pacjent jest nieleczony, czy wówczas, gdy jest źle leczony?

Zarówno nieleczony immunomodulująco, jak i niewłaściwie leczony. Leczenie immunomodulujące albo hamuje, albo znacznie wydłuża w czasie przejście w postać wtórnie postępującą. Jest to o tyle ważne, że w przypadku SM mamy dwa procesy. Pierwszy z nich to jest proces zapalny, ale z nim sobie w miarę dobrze radzimy, gorzej jest z procesem neurodegeneracyjnym, który doprowadza do utraty komórek nerwowych. To on przekłada się klinicznie na niesprawność. Im dłużej trwa choroba, tym bardziej wycisza się proces zapalny, a dominuje proces neurodegeneracyjny, co się przekłada na niesprawność pacjenta. Naszym celem w terapii postaci rzutowo-remisyjnej jest to, aby jak najdłużej zatrzymać pacjenta w tej postaci rzutowo-remisyjnej, bo jeszcze wtedy dominuje proces zapalny. W postaci wtórnie postępującej ten proce zapalny zmienia się w proces zapalny tzw. „tlący”, gdzie odpowiedź na leczenie bywa zwykle niekorzystna. Pierwszym lekiem, który wykazał skuteczność wobec postaci SM wtórnie występującej aktywnej jest siponimod, który został zarejestrowany przez EMA, czyli Europejską Agencję Leków, ale w Polsce wciąż nie jest refundowany.

PAP: Rozmawiacie z resortem zdrowia na ten temat?

Rozmawiamy, istnieje dialog z ministerstwem, co jest dobrym prognostykiem jeśli chodzi o rozwiązania, o które zabiegamy. Decyzje mają zapaść w ciągu najbliższych miesięcy. Jestem dobrej myśli.

Rozmawiała: Mira Suchodolska (PAP)

Autorka: Mira Suchodolska

mj/