Hazard, alkohol, stymulanty. Rewolucja w leczeniu uzależnień

Dr Piotr Jabłoński rozmowę na temat zmian w lecznictwie uzależnień rozpoczął od wytłumaczenia pewnego zjawiska.

„W sprawozdaniach i analizach dotyczących lecznictwa uzależnień, w częściach dotyczących substancji nielegalnych (popularnie nazywanych narkotykami), tj. substancji psychotropowych i środków odurzających, od wielu lat odnotowujemy  coraz większy procent osób z diagnozą uzależnienia F.19.2 tj. zaburzenia psychiczne i zaburzenia zachowania spowodowane naprzemiennym przyjmowaniem środków wymienionych  w grupach od F10 do F18) i innych środków psychoaktywnych (zespół uzależnienia). Określenie jednostki chorobowej i diagnoza stawiana przez lekarza psychiatrę brzmi często „uzależnienie od wielu substancji”. Jest to sytuacja, w której nie ma narkotyku/ substancji wiodącej, lub nie jesteśmy w stanie tej substancji wiodącej określić” – mówił.

"Sztuczne dzielenie uzależnień działaniem nieracjonalnym"

„Cechą charakterystyczną tego zjawiska jest, iż w większości przypadków obecny jest komponent alkoholowy. Wobec tego, coraz bardziej byliśmy świadomi faktu, że sztuczne i tradycyjne dzielenie uzależnień, szczególnie chemicznych na substancje legalne i nielegalne (wliczając w to nowe substancje psychoaktywne, popularnie nazywane dopalaczami, czy leki przyjmowane bez potrzeb psychoterapeutycznych), jest działaniem nieracjonalnym” – wskazał doktor.

Przyznał, że refleksja nad potrzebą kompleksowego podejścia do problematyki uzależnień pojawiła się już kilka lat temu. 

Ówczesne Krajowe Biuro do Spraw Przeciwdziałania Narkomanii (na mocy ustawy z dnia 17 grudnia 2021 r. o zmianie ustawy o zdrowiu publicznym oraz niektórych innych ustaw, Krajowe Biuro do Spraw Przeciwdziałania Narkomanii i Państwowa Agencja Rozwiązywania Problemów Alkoholowych dnia 1 stycznia 2022 r. zostały przekształcone w Krajowe Centrum Przeciwdziałania Uzależnieniom) zwróciło się do Ministra Zdrowia z propozycją podjęcia się zarządzania w imieniu Ministra Zdrowia Funduszem Rozwiazywania Problemów Hazardowych.

Hazard, alkohol, stymulanty 

Jak wskazał dr Jabłoński, uzależnienia behawioralne (zjawiska, które wiążą się z nałogowym wykonywaniem pewnych czynności), nie były wcześniej w Polsce powszechnie rozpoznawane, diagnozowane czy monitorowane. Sytuację zmieniło wprowadzenie Funduszu Rozwiązywania Problemów Hazardowych. 

„Jako jednostka uprawomocniona przez MZ do zarządzająca Funduszem, opracowaliśmy procedury konkursowe i zaczęliśmy realizacje zadań  dot. podnoszenia jakości programów profilaktycznych, terapeutycznych i szkoleniowych czy edukacyjnych. Przeczuwaliśmy jednak, co później potwierdziły badania, że w populacji osób, u których diagnozowano problemy związane z hazardem, ale nie tylko, funkcjonuje spora grupa osób sięgających po alkohol, stymulanty czy leki np. antydepresanty. Najczęściej odbywa się to w celu niwelowania lęku, redukcji stresu, podniesienia swojej sprawności podczas uprawniania hazardu czy uczestnictwa w grach, ale również  w celu „samoleczenia” – powiedział dyrektor Centrum.

Jak dalej tłumaczył, „jeżeli spojrzymy na system leczenia jako ten, który powinien odzwierciedlać potrzeby pacjentów, to widzimy, że funkcjonujące obecnie „szatkowanie” tego systemu na poszczególne grupy substancji, nieuwzględnianie związków między mini, a szczególnie kwestii związanych z uzależnieniami behawioralnymi, które są powiązane z uzależnieniami chemicznymi, jest działaniem na niekorzyść pacjentów” – powiedział. 

Jednocześnie, jak podkreślił, coraz powszechniej środowiska profesjonalistów zajmujących się leczeniem wskazywały iż, coraz rzadziej trafiają do terapii osoby wyłącznie powiązane z konsumpcją alkoholu bądź narkotyków. „Stąd idea, aby w znacznym stopniu przyjrzeć się lecznictwu uzależnień” – wyjaśnił dr Jabłoński.

Reforma systemu leczenia uzależnień

Efektem tego stało się powołanie do życia, Zarządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 29 marca 2021 r., Zespołu do spraw opracowania reformy systemu leczenia uzależnień.

Doktor zwrócił uwagę, że jesteśmy teraz w Polsce w trakcie poważnych i zaawansowanych prac oraz dyskusji nad tematem kształtu lecznictwa psychiatrycznego. Powstały dedykowane zespoły, które zajmują się przygotowywaniem reformy lecznictwa psychiatrycznego stacjonarnego, jak też zajmujące się monitorowaniem reformy środowiskowej opieki psychiatrycznej, działaniem Centrów Zdrowia Psychicznego.

Doktor tłumaczył, że Zespół do spraw opracowania reformy systemu leczenia uzależnień „musi więc skoordynować swoje działania z generalnymi kierunkami i rozwiązaniami już realizowanymi oraz planowanymi do wdrożenia w systemie opieki psychiatrycznej".

„W kontekście potrzeby skoordynowania systemu leczenia psychiatrycznego i leczenia uzależnień występuje tutaj zjawisko, które nazywamy „punktami styku” – powiedział specjalista.

Podkreślił, iż bardzo często osoby, które doświadczają kryzysu związanego ze zdrowiem psychicznym, borykają się także z różnego rodzaju problemami uzależnieniowymi.

Podwójna diagnoza 

W przypadku lecznictwa szpitalnego, tymi punktami są kwestie związane z detoksykacją, jak również tzw. podwójną diagnozą. „Chodzi o sytuację, w której pacjent jest uzależniony lub używa substancji szkodliwych, a jednoczenie cierpi np. na depresję, czyli oprócz uzależnienia, mamy też do czynienia z chorobą psychiczną lub poważnym zaburzeniem psychicznym. 

Dyrektor zauważył, że Zespół cały czas ma na uwadze, aby priorytetem, osią systemu terapii były, potrzeby pacjenta, dlatego – jak zaznaczył - założenia naszej reformy muszą dotyczyć kompleksowo obu tych zagadnień. „Nie możemy działać w sposób oderwany od tego, co  dzieje się w całej psychiatrii” – zaakcentował dr Jabłoński.

Wyodrębnienie lecznictwa uzależnień

Jednocześnie, jak wskazał, lecznictwo uzależnień, ma swoją własną „tożsamość” - potrzeby, uwarunkowania, właściwości, metody oraz tradycje i bogaty  dorobek.

„Nie tylko w toku prac Zespołu ds. przygotowania reformy, ale już znacznie wcześniej, w środowisku związanym z terapią uzależnień, artykułowana była potrzeba znalezienia mechanizmu gwarantującego środowisku terapii uzależnień partycypację w procesach legislacyjno-organizacyjnych rzutujących na funkcjonowanie i kondycję  profesjonalistów i podmiotów leczniczych w tym obszarze” – mówił ekspert.

„Proces ten nazwaliśmy procesem ‘wyodrębniania lecznictwa uzależnień’” – wskazał

Wyjaśnił, że powyższe procesy były przygotowywane przez decyzje i działania podejmowane już na przestrzeni kilku ostatnich lat. „I tak, od lat pracowaliśmy nad reformą kształcenia specjalistów psychoterapii leczenia uzależnień. Była to dziedzina, która funkcjonowała w dwóch różnych obszarach (Państwowej Agencji i Krajowego Biura ), teoretycznie ze sobą powiązanych, w praktyce – budowanych na innych tradycjach i doświadczeniach” – powiedział doktor.

„Kiedy, decyzją resortu zdrowia te systemy zostały połączone, ówczesne Krajowe Biuro otrzymało od Ministerstwa Zdrowia zadanie opracowania i wdrożenia  kompleksowego systemu kształcenia psychoterapeutów w dziedzinie leczenia uzależnień. Stało się jasne, że musimy w tych nowych zasadach kształcenia uwzględnić  wszystkie elementy, czyli alkohol, narkotyki, nowe substancje uzależniające, uzależnienia behawioralne, jak też kwestię uzależnienia od substytucji nikotynowej, która choć nie jest zapisana w naszym „mandacie”, stanowi jednak ważny element  lecznictwa uzależnień” – mówił dr. Jabłonski.

Zaznaczył, że z czasem to „wyodrębnianie się” stało się coraz bardziej widoczne. „Ministerstwo Zdrowia przychyliło się do naszego postulatu, aby specjalizacja psychoterapia uzależnień została wpisana do katalogu specjalizacji mających zastosowanie w ochronie zdrowia. Dzięki wsparciu ze strony ówczesnej Sekretarz Stanu w MZ Pani Józefy Szczurek-Żelazko, psychoterapeuta uzależnień stał się w końcu z definicji zawodem medycznym – powiedział dyrektor.

Trwa proces wyboru konsultanta krajowego

Wskazał, iż kolejnym niezwykle ważnym krokiem jest powołanie konsultanta krajowego w dziedzinie psychoterapii uzależnień. Krajowe Centrum Przeciwdziałania Uzależnieniom zaopiniowało otrzymane kandydatury. Doktor poinformował, że proces wyboru konsultanta w Ministerstwie Zdrowia jest w toku. „Cieszymy się, że środowisko terapii uzależnień będzie miało w końcu swojego reprezentanta” – zaznaczył.

„I tutaj kwestia roli konsultanta lokuje nas w samym środku problemu - co przyświecało środowisku osób zainteresowanych lecznictwem uzależnień do tego, aby spróbować podjąć próbę wprowadzenia zmian?

"Dlaczego wyodrębnianie lecznictwa uzależnień jest tak ważne? Uważam, że rozbicie nas te poszczególnie części, czyli alkohol, narkotyki, uzależnienia behawioralne, co więcej brak spójnego myślenia o systemie, przede wszystkim o pacjentach, brak przedstawiciela, to wszystko powodowało, że lecznictwo uzależnień często stawało się pomijane, zapominane”- mówił.

„Niestety, w momentach, w których wprowadzano różne przepisy, nie konsultowano ich ze środowiskiem, lub konsultowano bardzo pobieżnie. Chcę podkreślić, że terapia uzależnień jest bezdyskusyjnie częścią systemu opieki psychiatrycznej, ale ma swoją specyfikę. Swoje, uzasadnione potrzebami pacjentów i metodami terapeutycznych, uwarunkowania” – powiedział doktor. 

"Co jeszcze przed nami?"

"Leczenie uzależnień nie ma swojego skonsolidowanego aktu prawnego. Jest rozpisane w wielu aktach prawnych, m.in.  w ustawie o wychowaniu w trzeźwości i w ustawie o przeciwdziałaniu narkomanii. W naszej opinii przyszedł czas, aby lecznictwo uzależnień na nowo i kompleksowo inaczej opisać, gdyż mamy obecnie zupełnie niespójną siatkę pojęciową dotyczącą np. tego, kto jest uprawniony do leczenia czy w jakich formach leczniczych można prowadzić  terapię” – wskazał dr Jabłoński. 

„Według nas, nawet gdybyśmy w obu w/wym ustawach wprowadzili zmiany porządkujące, to na koniec i tak zostalibyśmy z  podmiotową- przedmiotową barierą, iż  jedna ustawa jest dedykowana i reguluje „alkohol” a druga „narkotyki”. Gdzie w takim razie dodać uzależnienia behawioralne, które nie są jeszcze nigdzie opisane w kontekście gwarantowanych świadczeń?” – zapytał ekspert.

Tłumaczył, że bez przesądzania o ostatecznym kształcie, „pragniemy dążyć do  stworzenia aktu prawnego, który całą dziedzinę definiowania, regulacji personalnych i organizacyjnych dot. leczenia uzależnień, uporządkuje”.

„Obecnie jesteśmy w trakcie zaawansowanych prac  nad nowelizacją rozporządzenia  dotyczącego  świadczeń gwarantowanych. Proponujemy, aby  „punkty styku”, czyli detoksykacja i podwójna diagnoza, została uzgodniona  z, opracowywaną przez dedykowane do tego Zespoły (z naszą, KCPU, partycypacją), kompleksową reformą lecznictwa szpitalnego i  z reformą lecznictwa psychiatrycznego” – powiedział dyrektor.

Dwie poważne zmiany

Jak dalej tłumaczył, kwestie psychoterapii uzależnień, jej bazowe założenia są już wypracowane. Krajowe Centrum chce zaproponować dwie poważne zmiany. Pierwsza to taka, aby „konglomerat różnego rodzaju placówek zastąpić dwoma typami: ośrodkami/oddziałami  dla dorosłych i podobnie placówkami dla dzieci i młodzieży”. Centrum proponuje, aby w każdej z tych grup, funkcjonowały placówki krótko/średnio i długoterminowe. Chce też  ugruntować (co już znajduje się w świadczeniach gwarantowanych), możliwość kontynuowania lub podtrzymywania terapii przez pacjenta w hostelach. 

Drugą zmianą, do której dąży Centrum jest modyfikacja warunków realizacji świadczenia gwarantowanego. „W obecnie funkcjonujących zapisach mamy tylko informacje o kwalifikacji i ilości personelu. Nie ma natomiast nic na temat tego, co pacjent powinien w terapii „uzyskać”. Jakimi metodami powinien być leczony,  tak aby obejmowało to kwestie zindywidualizowanego programu terapii w formie postępowania obejmującego m.in. psychoterapię  indywidualną i grupową, farmakoterapię czy psychoedukację, nie zapominając o współpracy z rodziną i bliskimi pacjenta” -  mówił dr Jabłoński.

„Konsekwentnie proponujemy, aby we wskazaniach do realizacji świadczenia gwarantowanego, zgodnie z Międzynarodową Statystyczną Klasyfikacją Chorób i Problemów Zdrowotnych (ICD), wprowadzić zapisy obejmujące rozpoznania związane z uzależnieniami behawioralnymi / czynnościowymi)” – wskazał doktor.

Podobne prace, jak dodał, są prowadzone w obszarze lecznictwa ambulatoryjnego.

Konsultacje zdalne 

Jak dalej mówił dr Jabłoński, „doświadczenia, które uzyskaliśmy w czasie pandemii/lockdownu, to czego dowiedzieliśmy o pacjencie, o systemie, o personelu, należy wykorzystać w opracowywanych rozwiązaniach”.

Dotyczy to m.in. o możliwości prowadzenia konsultacji zdalnych. „To oczywiście nigdy nie zastąpi bezpośredniego kontaktu z terapeutą, ale bywa konieczne, np. w przypadku sytuacji kryzysowej czy potrzeby podtrzymania pewnych już uzyskanych efektów terapeutycznych. Istotna jest zarówno praca motywacyjna, jak też szybki kontakt osób w kryzysie ze specjalistą w czasie oczekiwania na wizytę bezpośrednią” – powiedział.

Jak już wspomniał specjalista, efektem tegoż, zaawansowanego już procesu, jest  m.in. „wpisanie psychoterapii uzależnień do listy specjalizacji mających zastosowanie w ochronie zdrowia i rozpoczęcia przygotowań do powołania konsultanta krajowego w wyżej wymienionej dziedzinie”.

Kwestia powołania konsultantów wojewódzkich 

Doktor wskazał, że „logicznym następstwem będzie etap powoływania konsultantów wojewódzkich, co łączone jest z kwestią przyjrzenia się roli Wojewódzkich Ośrodków Terapii Uzależnień”. 

„Chcielibyśmy, aby ich zadania zostały wystandaryzowane, służyły całemu środowisku leczenia uzależnień i poprzez różne formy współpracy pełniły rolę intelektualnego zaplecza dla konsultanta krajowego i konsultantów wojewódzkich” – powiedział nam doktor Jabłoński.

„Mamy nadzieję, - pomimo tego , iż termin zakończenia prac Zespołu, przewidziany przez Ministra Zdrowia, upływa z końcem czerwca 2023 roku – że, do  końca września tego roku przedstawimy Ministrowi Zdrowia pierwsze, ale już kompletne założenia  wszystkich proponowanych rozwiązań” – powiedział dr Piotr Jabłoński. (PAP)

Autorka: Milena Motyl

mmi/