Ekspert: wybór szczepionki na COVID to taki toto-lotek

PAP: Na Śląsku powstał interdyscyplinarny zespół lekarzy różnych specjalności, który zajął się długotrwałymi skutkami COVID-19 w organizmie ludzkim, wydaliście państwo na ten temat obszerną pracę. Skąd pomysł na takie badania?

Prof. Jerzy Jaroszewicz: Inspiracją do tego, aby zająć się trochę głębiej tym zagadnieniem, był fakt, że zauważyliśmy, iż duża część naszych pacjentów umierała już po opuszczeniu szpitala. Przeprowadzono badania w Śląskiej Bazie Sercowo-Naczyniowej prowadzonej przez Śląskie Centrum Chorób Serca w Zabrzu, analizując zawarte w niej dane można było sięgnąć nieco dalej, niż wynosił sam czas hospitalizacji. Okazało się, że śmiertelność poszpitalna, krótkoterminowa, bo 70-dniowa, była prawie dwukrotnie większa, niż szpitalna. To oznaczało, że w żadnym wypadku nie można traktować momentu wypisu pacjenta ze szpitala jako koniec jego choroby. I tak narodziła się ta idea, prof. Mariusz Gąsior z Zabrza wraz ze mną i ekspertami różnych dziedzin naszego Śląskiego Uniwersytetu Medycznego przeprowadziliśmy taki protokół, który uwzględniał przebadanie pacjentów po przebytym COVID-19 w trzy miesiące później. To bardzo kompleksowe badanie - kardiologiczne, pulmonologiczne, nefrologiczne, neurologiczne, psychiatryczne, hepatologiczne. Staraliśmy się jak najszerzej podejść do tych pacjentów, zajrzeć do ich wnętrz, do ich głów i zobaczyć, co się tam dzieje.

PAP: To przerażające – wychodził zdrowy, wydawałoby się, człowiek ze szpitala i umierał.

J.J.: Powiedzmy jasno: nie wychodził zdrowy. Zwłaszcza, że mówimy o okresie, kiedy dominowały warianty Alfa i Delta, więc ci pacjenci, mimo tego, że opuszczali szpital, nie byli w świetnej formie. Te warianty były najbardziej zjadliwe ze wszystkich, zmiany po zapaleniu płuc, jakie wywoływały – teraz już wiemy – utrzymywały się nawet do dwunastu miesięcy. Natomiast tak wysoka śmiertelność poszpitalna wynikała nie z COVID-u per se tylko z tego, że choroby przewlekłe, na które ci pacjenci cierpieli, po prostu ulegały destabilizacji. Tu mówimy głównie o pacjentach z niewydolnością serca, u których to serce było później w jeszcze gorszej formie, czy z niewydolnością oddechową. Wpływ ciężkiej infekcji wirusowej był dużo większy na istniejące już choroby, i to z ich powodu pacjenci umierali, nie na COVID.

PAP: Jaka była najczęstsza przyczyna zgonów?

J.J.: Jeśli mówimy o tym najgorszym dla nas czasie, czyli roku 2021, to w szpitalach pacjenci najczęściej umierali z powodu niewydolności oddechowej. Byli też tacy, którzy umierali z powodu zmian zakrzepowo-zatorowych czy z powodów kardiologicznych – czyli pogłębienia niewydolności serca lub neurologicznych. Natomiast jeśli chodzi o śmiertelność poszpitalną, to w grę wchodziły głównie kwestie sercowe, pogorszenie funkcji nerek, zaostrzenie cukrzycy… Pamiętajmy, że COVID-19 największe śmiertelne żniwo zebrał u osób starszych. Możemy w ich przypadku wyróżnić kilka kategorii - precyzyjniejszych niż ta, uznająca, że osoby starsze to są te po 65 r.ż. Tak naprawdę zauważyliśmy taką liniową zależność - jeszcze większa śmiertelność była u osób po 70 r.ż., a największa po 80 r.ż. - w przypadku tej grupy wiekowej przekraczała 30 proc. chorych. Wynika to stąd, że u osoby starszej, która zwykle i tak jest wątłego zdrowia, nawet niewielki bodziec powodował, że stan poszczególnych narządów się pogarszał, czasami wszystkich na raz. W naszym organizmie wszystko jest połączone – to nie jest tak, że pacjent choruje tylko na serce; gorsza funkcja serca powoduje gorszą pracę nerek, co powoduje zmianę metabolizmu leków, to wszystko jest połączone. Z tego powodu, choć mówimy o poszczególnych rozpoznaniach, to w rzeczywistości zgony pacjentów były spowodowane dysfunkcjami wielonarządowymi.

PAP: Oprócz tego, że jest pan specjalistą w dziedzinie chorób zakaźnych, jest pan również hepatologiem. Proszę więc wyjaśnić, w jaki sposób SARS-CoV-2 może zaszkodzić naszej wątrobie?

J.J.: To zagadnienie jest złożone, ale spróbujmy po kolei: wiemy, że wątrobę niszczy kilka czynników, które podczas pandemii COVID-19 się skumulowały. To, co moim zdaniem było bardzo istotne, to szaleństwo przyjmowania różnych leków, często poza jakąkolwiek kontrolą. Pamiętamy, jaki był swojego czasu szał za amantadyną, ludzie otrzymywali też leki antyretrowirusowe, na potęgę były przyjmowane leki neurologiczne, przeciwzapalne, przeciwgorączkowe - a te wszystkie specyfiki są metabolizowane właśnie w wątrobie, więc była nimi bardzo obciążona. Poza tym ta ostra infekcja wirusowa, jaką jest COVID-19, nieco przypomina sepsę, czyli posocznicę, gdzie dochodzi do niekontrolowanego rozwoju patogenu i aktywacji zapalnej, zwanej też burzą cytokinową. Trzecia sprawa, to bezpośrednie działanie wirusa, który może zakażać różne komórki wątroby.

PAP: Mówi pan w trybie przypuszczającym – może zakażać?

J.J.: To ostrożność naukowca (śmiech), ale oczywiście wiemy, że cholangiocyty, czyli komórki wyściełające drogi żółciowe oraz hepatocyty, główne komórki wątroby, mogą być przez wirusa zakażane. Wówczas dochodzi do zapalenia wątroby, takiego samego, jakie wywoływane jest przez inne wirusy. My sobie kojarzymy, że są takie typowe wirusy, specjaliści od wątroby, jak HBV, HCV, HAV, ale faktem jest, że do zapalenia wątroby dochodzi w bardzo wielu innych chorobach wirusowych - jak w przypadku zakażenia wirusem Epsteina-Barr, cytomegalii, czyli wirusów herpes czy nawet - o czym było ostatnio głośno - mogą to być adenowirusy, które miały być przyczyną niejasnych zapaleń wątroby u dzieci. Tak więc wątroba jest bardzo wrażliwym narządem, a do tego jest narządem immunologicznym, który bierze udział w nabywaniu odporności przeciwwirusowej i przeciwbakteryjnej, często także bierze na siebie ciężar pierwszej walki z infekcją. Jako, że zapalenie powoduje rozpad komórek wątrobowych, walka z infekcją jest zaburzona.

PAP: W jaki sposób wątroba walczy z infekcjami?

J.J.: Ten narząd pełni wiele ważnych funkcji, jedną z nich jest metabolizmu i odtruwania leków - niektóre aktywuje, albo rozkłada i unieczynnia. Ale wątroba jest także olbrzymim magazynem komórek immunologicznych - np. makrofagów, które z kolei starają się chłonąć zakażone komórki. Wątroba także uczy limfocyty - polega to na tym, że komórki wątrobowe są w stanie prezentować antygen dla limfocytów, dzięki czemu limfocyty ćwiczą pełnienie swoich funkcji. Wątroba odpowiada też za uaktywnienie procesów immunologicznych pierwszej fazy (tak zwanej odporności wrodzonej), także dlatego, że ma ona unikalne położenie - w brzuchu, pod przeponą, ma połączenie z naczyniami trzewnymi, które unaczynniają jelita. Wszystkie substancje, które dostają się drogą pokarmową przez usta do jelit, trafiają w pierwszej kolejności do wątroby poprzez barierę jelito-krew, poprzez krew, która płynie do wątroby. Ona jest filtrem, który ma za zadanie oczyścić tę „brudną” krew z jelit - w niej są bakterie, wirusy, różne toksyny – kiedy zanieczyszczona nimi krew przepłynie przez tę gąbkę – wychodzi już czysta, zneutralizowana na obwód: do serca, płuc, nerek…

PAP: Wątroba rozkłada także alkohol, a podczas szczytu pandemii, kiedy ludzie siedzieli pozamykani w domach, jego spożycie wzrosło.

J.J.: To, co bardzo niepokoi nas, hepatologów, to fakt, że znajdujemy się - jako Europa Centralna i Wschodnia, choć chyba, niestety, bardziej Wschodnia - w takim niekorzystnym położeniu epidemiologicznym. Wyobraźmy sobie, że na jednej, pionowej osi narysujemy liczbę chorych z otyłością, a na drugiej, poziomej, spożycie alkoholu w litrach na głowę mieszkańca na rok, to Polska, razem z innymi krajami Europy Wschodniej, takimi jak Litwa, Łotwa, Estonia, Bułgaria, Rumunia - znajduje się w tej prawej części, gdzie te dwa czynniki się kumulują. To jest nasze duże zmartwienie, ponieważ spodziewamy się wysypu chorób wątroby w najbliższych latach. Bo alkohol i nadwaga się wzajemnie wzmacniają.

PAP: Jeśli ktoś pije zbyt wiele alkoholu, jest otyły?

J.J.: Najgorsza kombinacja dla wątroby to jest tzw. brzuch piwny, gdzie mamy dwa czynniki: tłuszcz trzewny, metabolicznie aktywny, który produkuje różnego rodzaju cytokiny, substancje zapalne, plus alkohol. Pozwolę sobie zauważyć, że alkohol zawarty w piwie jest tak samo szkodliwy dla organizmu, jak ten w np. wódce, a jednocześnie pije się go - niestety - więcej.

PAP: Lepiej więc wypić szklaneczkę whisky, niż piwo?

J.J.: Odpowiem tak: lepiej wypić szklaneczkę whisky, niż trzy piwa. Jedno piwo też jest akceptowalne. W przypadku kobiety uważa się, że nie powinno być to więcej niż jedna jednostka dziennie, zaś w przypadku mężczyzny nie więcej, niż dwie dziennie. Oczywiście - czym mniej, tym lepiej. Jednostka alkoholu to kieliszek wina, mały kufel piwa, kieliszek wódki. Jednostka to 10 gram czystego alkoholu.

PAP: Proszę powiedzieć coś więcej o tym tłuszczu trzewnym, który produkuje substancje zapalne.

J.J.: Są różne rodzaje tkanki tłuszczowej w naszym organizmie i ta, która gromadzi się między pętlami jelit i na brzuchu jest szczególnie aktywna hormonalnie. Oczywiście tłuszcz pełni różnego rodzaju funkcje, np. magazynuje czy powoduje metabolizm różnego rodzaju witamin, natomiast tłuszcz trzewny zachowuje się jak tkanka endokrynna i produkuje różnego rodzaju adipokiny - substancje aktywujące stan zapalny - czyli np. leptynę. Te adipokiny stymulują nasze komórki immunologiczne powodując przewlekły proces zapalny o niewielkim nasileniu, ale istotnie zwiększający ryzyko i miażdżycy, i cukrzycy, uszkodzenia wątroby, wszystko razem się łączy w zespół metaboliczny. Wątroba w tym zespole metabolicznym mocno cierpi, gdyż aktywuje się w niej stan zapalny, a próba gojenia stanu zapalnego powoduje, że wątroba włóknieje - tworzy się tkanka łączna, która próbuje goić ranę tworzącą się na wątrobie, nie może jej wygoić, za to staje się coraz twardsza i bardziej włóknista.

PAP: Dochodzi do tzw. marskości wątroby.

J.J.: Tak jest. W przypadku pacjentów, którzy mają zespół metaboliczny, mają zapalenie i stłuszczenie wątroby, gdyż lipidy gromadzą się również w komórkach wątrobowych, mniej więcej jedna czwarta z nich po siedmiu-dziesięciu latach ma szansę na marskość wątroby. Pacjenci ze stłuszczeniem wątroby sześciokrotnie ciężej chorowali na COVID-19, niż osoby bez tego stłuszczenia. Każde stłuszczenie - alkoholowe i niealkoholowe – zwiększa ryzyko ciężkiego przebiegu COVID-19, zwiększa też ryzyko zapalenia płuc.

PAP: Czy osoby, które przeszły COVID-19, będą już zawsze gorszego zdrowia niż te, które go nie przechorowały?

J.J.: To zależy. Na pewno COVID jest chorobą ogólnoustrojową, dotyka różnych narządów - mózgu, płuc, serca, nerek, wątroby, narządów endokrynnych, jelit - dlatego, jeżeli to zapalenie było bardziej nasilone, to ten okres gojenia będzie dłuższy, a w czasie gojenia te narządy będą działały gorzej. Wówczas faktycznie jest ryzyko pogorszenia przebiegu chorób przewlekłych, na które pacjent choruje, jest ryzyko kolejnych infekcji, np. bakteryjnych – obserwowaliśmy mnóstwo nadkażeń bakteryjnych u chorych z COVID-19. Poza tym ten stan zapalny ustępuje powoli, wiemy, że nawet może to trwać 12-18 miesięcy w przypadku ciężkiego COVID-u. Natomiast w łagodnych przebiegach zwykle zdrowienie jest szybsze, choć też nie zawsze.

PAP: Po tym, jak zaczęliście państwo badać kompleksowo swoich chorych na COVID pacjentów trzy miesiące po opuszczeniu przez nich szpitala, czy zauważyliście, że owa śmiertelność poszpitalna spadła?

J.J.: Tak, oczywiście. W naszej kohorcie bardzo niewiele było przypadków śmierci w dalszej obserwacji, tak więc wydaje się, że ten najbardziej trudny okres trwa kilka miesięcy po chorobie, później się ta śmiertelność stabilizuje – na szczęście.

PAP: Na szczęście także obecne warianty wirusa sprawiają, że chorzy chorują łagodniej.

J.J.: Tak, mamy na ten temat szczegółowe badania. W Polsce mamy bardzo precyzyjny, wieloośrodkowy projekt, tzw. SARSTer, prowadzony przez Polskie Towarzystwo Epidemiologów i Lekarzy Chorób Zakaźnych (prof. Flisiak jest jednym z jego autorów) oraz Agencję Badań Medycznych, dzięki któremu mamy dane dotyczące kilkunastu tysięcy pacjentów z COVID-19 w różnych okresach. Możemy więc porównać dany okres 2020 r. do 2021 czy 2022, a kiedy to zrobimy wychodzi, że o ile ten rok, Omikronu, jest łagodniejszy dla większości chorych, to niestety, niektórzy pacjenci mają porównywalną śmiertelność do tego okresu, kiedy była Delta. To są przede wszystkim pacjenci starsi, aktualnie największa śmiertelność jest u pacjentów powyżej 80 r.ż. - w tej grupie w zasadzie nie widzimy różnic, tak samo ciężko chorują, jak chorowali w 2021 r, śmiertelność wynosi dwadzieścia-trzydzieści proc. Także jeśli sobie to rozdzielimy na poszczególne populacje pacjentów z cukrzycą, z chorobami płuc, serca, to okaże się, że właśnie w tych grupach, mimo ogólnie łagodniejszej wersji koronawirusa, śmiertelność jest równie wysoka, jak rok temu, właśnie dlatego, że są to przede wszystkim osoby starsze.

PAP: Szczepienia przeciwko COVID będą chronić pacjentów z tych grup przed ciężkim przebiegiem choroby?

J.J.: Tak, nie mam tutaj żadnych wątpliwości. Zmniejszą także ryzyko objawów długoterminowych, czyli longcovidu. Niestety, szczepienie chroni przez krótki czas, to nie jest tak, jak np. w przypadku odry, gdzie jeśli się zaszczepimy w dzieciństwie mamy spokój przez 20-30 lat. Czy HBV – tu mamy podobnie długą odporność. W przypadku szczepionek przeciwko COVID-19 odporność trwa często przez trzy do sześciu miesięcy. Nie możemy więc porównywać osoby, która szczepiła się trzecią dawką przed trzema miesiącami do tej, która szczepiła się trzecią dawką przed, powiedzmy, rokiem. Natomiast, jeśli dana osoba zaszczepiła się przed trzema miesiącami, to ryzyko powikłań jest kilka razy niższe.

PAP: Już się szczepić tą czwartą dawką, czy czekać na szczepionki nowej generacji, celowane w wariant Omikron?

J.J.: To indywidualna decyzja, trochę taki toto-lotek. Jednak w przypadku tej szczepionki celowanej jest nadzieja, że odporność po niej będzie trwałą dłużej, minimum sześć miesięcy do 12, zamiast tych trzech do sześciu. Z drugiej strony - w przypadku osób z wysokim ryzykiem powikłań - szczepienia bym nie odwlekał.

Rozmawiała: Mira Suchodolska (PAP)

Autorka: Mira Suchodolska

mj/