2023-11-16 16:03 aktualizacja: 2023-11-17, 14:16
W Polsce nadszedł czas, aby wykorzystać możliwości systemów robotycznych szerzej niż do tej pory?
Nigdy nie będzie pełnej robotyzacji medycyny bez lekarza–operatora. Nie da się bez niego wykonać operacji – powiedział prof. Piotr Radziszewski, kierownik Kliniki Urologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego. I dodał, że w najbliższym czasie studenci WUM będą uczyć się podstaw robotyki.
"Roboty są naturalnym rozwojem w medycynie i zastanawianie się, czy powinniśmy je stosować nie ma sensu, bo to tak, jakby stawiać pytanie, czy należy używać igieł jednorazowych" – wskazał prof. Radziszewski.
Jego zdaniem, w Polsce nadszedł czas, aby wykorzystać możliwości systemów robotycznych szerzej, niż do tej pory, czyli w leczeniu nerek. "Jesteśmy 20 lat za resztą świata. I jeśli nie chcemy mieć epidemii dializ czy kwalifikowania do przeszczepienia, musimy dbać o każdą pojedynczą nerkę. A to oznacza wykonywanie nawet bardzo trudnych częściowych nefrektomii a nie a priori nefrektomii radykalnej (usunięcia nerki – przyp. PAP)" - podkreślił. Wg prof. Radziszewskiego, wprowadzenie robotyki do kształcenia przyszłych lekarzy jest niezbędne, a zajęcia z tego przedmiotu mogą odbywać się w sposób intuicyjny, na zasadzie gry video. "Płatnik będzie musiał liczyć się z tym, że niebawem będziemy mieli roboty, które będą umożliwiały chirurgię endoluminalną, chirurgię bariatryczną poprzez naturalne otwory, czy pływające nanomaszyny, które będą działały na poziomie naczyń krwionośnych" – wyliczył.
Dziś na całym świecie używanych jest już 8285 systemów Da Vinci, z czego 65 proc. w USA, 17 proc. w Europie i 13 proc. w Azji. Robotyka wykorzystywana jest przede wszystkim w urologii, chirurgii kolorektalnej, bariatyrycznej, ginekologii onkologicznej, ale też i ortopedii. Pierwsze takie urządzenie trafiło do Polski w 2011 r. i był to już robot trzeciej generacji. W 2017 r. AOTMiT wydał pozytywną rekomendację wykorzystania Da Vinci w leczeniu raka jelita, prostaty i macicy, ale dopiero w 2022 r. NFZ zaczął refundować radykalną prostatektomię robotyczną (usunięcie gruczołu krokowego). Procedury nie są tanie, ale zastosowanie robota pozwala na uniknięcie komplikacji i redukuje liczbę zakażeń śródszpitalnych, co uzasadnia wysokie koszty.
Jak powiedział prezes NFZ, Filip Nowak OSR (ocena skutków regulacji) włączenia od kwietnia 2021 r. do koszyka świadczeń zabiegu z wykorzystaniem systemu robotowego w prostatektomii radyklanej zakładała, że po trzech latach wykonywać będzie go 14 ośrodków, a tymczasem w 2023 r. mamy ich już 33. "Tempo rozwoju jest ogromne. Koszt świadczenia wynosi 32 144 zł, dla porównania zabieg laparoskopowy wyceniono na 21 810 zł. To chyba satysfakcjonująca wycena, o czym świadczy duży przyrost tych ośrodków" – wskazał Nowak.
Jak podał, dla płatnika korzystnym efektem jest skrócenie czasu hospitalizacji średnio o około 2 dni. Dlatego od 1 września 2023 r. rozszerzono świadczenia gwarantowane z wykorzystaniem systemu robotowego o leczenie chirurgiczne raka błony macicy i raka jelita grubego.
Robot nie wykonuje operacji sam, jest jedynie narzędziem w rękach doświadczonego chirurga
Obecnie najwięcej robotów jest wykorzystywanych we Francji - 340, w Niemczech - 330, w Wielkiej Brytanii - 200, we Włoszech - 195, a w Hiszpanii ponad 105. Tymczasem w Polsce jest ich zaledwie 34. Problemem jest mała liczba wyszkolonych operatorów. Jak podkreślił prof. Radziszewski, robot nie wykonuje operacji sam, jest jedynie narzędziem w rękach doświadczonego chirurga. W optymalnych warunkach pojedynczy system mógłby wykonać nawet cztery zabiegi dziennie. Dlatego też oczekiwana jest refundacja kolejnych procedur z użyciem Da Vinci – częściowej nefrektomii, torakochirurgii, operacji wątroby i trzustki.
Wbrew początkowym obawom towarzyszącym wprowadzaniu operacyjnej techniki robotycznej w polskiej medycynie okazało się, że jest ona bezpieczna.
Prof. Tomasz Szopiński, urolog i certyfikowany operator Da Vinci twierdzi, że w jego "na 1000 zabiegów nie odnotowano powikłań śmiertelnych w ciągu pierwszych 3 miesięcy po operacji, ani żadnego uszkodzenia narządów wewnętrznych".
Jest to także metoda o wiele mniej inwazyjna, niż tradycyjne: np. technika Retzus sparing zamiast 40 cm cięcia pozwalającego dostać się do gruczołu krokowego umożliwia zabieg tylko z 7 cm nacięciem otrzewnej. Pozwala też osiągnąć o 20 proc. lepsze wyniki w zakresie utrzymania wzwodu, umożliwia szybszy powrót do trzymania moczu i eliminację całkowitego nietrzymania moczu. Pacjent wraca do pracy po 2 tygodniach.
Prof. Tomasz Szopiński sam w ciągu 5 lat przeprowadził 600 zabiegów z wykorzystaniem robota. Wyjaśnił, że system Da Vinci składa się z konsoli, przy której siedzi chirurg, centrum komputerowego obsługującego system i zestawu czterech ramion wyposażonych w wiele narzędzi. Według profesora, przewagą zabiegów z wykorzystaniem Da Vinci jest idealne połączenie chirurgii otwartej z miniaturyzacją i bardzo dobrą wizualizacją, czyli laparoskopią.
"System eliminuje drżenie rąk, daje trójwymiarową wizualizację pola, jest zintegrowany z USG oraz umożliwia wykorzystanie zieleni indocyjaninowej w poszukiwaniu zajętych węzłów chłonnych. Powiększenie 10-40 krotne pozwala widzieć struktury niedostępne laparoskopowo lub 'na otwarto'. Możemy zobaczyć to, czego wcześniej nie widzieliśmy. System umożliwia preparację z dokładnością niedostępną w innej technice. Do tego różnorodność zintegrowanego systemu narzędzi, swoboda poruszania się w polu niedostępna w laparoskopii i chirurgii otwartej" - podkreślił.
Z kolei prof. Igal Mor, urolog i Przewodniczący Sekcji Urologii Robotowej Polskiego Towarzystwa Urologicznego zauważył, że monitorowanie losów pacjentów pozwala ocenić efektywność zabiegów. "Robot przy chirurgicznym leczeniu raka prostaty zapewnia pacjentowi bezpieczeństwo, krótki czas rekonwalescencji i komfort życia. Z danych kliniki, w której operuję, wynika, że krwawienie pooperacyjne nie zdarzyło przy operacjach robotycznych, a wystąpiło w 10 proc. operacji otwartych i 0,8 proc. laparoskopowych. Całkowite nietrzymanie moczu dotyczyło 10 proc. operowanych klasycznie, 2 proc. laparoskopowo i 0,2 proc. robotycznie".
Jak dodał prof. Mor, "czas hospitalizacji w przypadku operacji otwartych wynosił u nas średnio 7 dni, przy laparoskopowych - 4,5 dnia, a przy robotycznych 2,1."
Ponadto, jak zaznaczył, zabiegi z zastosowaniem robota Da Vinci pozwalają pięciokrotnie skrócić czas stosowania cewnika, który stanowi dla pacjentów ogromny dyskomfort. Redukuje również czas rekonwalescencji z 10 -12 tygodni do 2. Pozwala także na utrzymanie funkcji seksualnej u prawie 90 proc. leczonych, co bez robotyzacji było prawie niemożliwe. Krótszy jest też powrót do całkowitego trzymania moczu - u 90 proc. operowanych po 3 miesiącach. "To absolutny sukces tej metody. A krótsza rekonwalescencja ma ogromne znaczenie dla chorego po traumie, jaką jest diagnoza i leczenie raka prostaty" - zauważył.
Pomimo tych wszystkich korzyści, prezes NFZ Filip Nowak jest wrogiem obserwowanego zjawiska, które można by określić "robot w każdym szpitalu". Jego zdaniem, postęp technologiczny powinien być zrównoważony, bo potencjał w postaci nowego sprzętu stawia wyzwania w zakresie szkolenia operatorów. Ponadto, na co zwrócił uwagę dyrektor Departamentu Lecznictwa Ministerstwa Zdrowia dr Michał Dzięgielewski, ograniczeniem w wykorzystaniu systemów robotowych jest ilość operowanych pacjentów, tymczasem placówki kupujące roboty nie zauważają tego warunku. "Gwarancją bezpieczeństwa pacjenta jest doświadczenie placówki. Ważna jest też kwalifikacja chorych, aby nie operować wszystkich tylko dlatego, że to się opłaca" - powiedział. Jego zdaniem, jeżeli rynek będzie rozproszony, poszczególne ośrodki będą miały zbyt mało pacjentów, a wówczas chirurdzy nie zdobędą niezbędnego doświadczenia. (PAP)
Autorka: Mira Suchodolska
jos/
