Ekspert: niedokrwistość i niedobór płytek krwi mogą być objawem groźnej choroby

"Śmiertelność osób z nierozpoznaną i nieleczoną zakrzepową plamicą małopłytkową (TTP) dochodzi do 90 proc. Jednak dzięki wczesnej diagnostyce i leczeniu ratunkowemu oraz przyczynowemu chorzy ci mogą przez wiele lat nie mieć nawrotów choroby, a ryzyko ich zgonu drastycznie spada" – powiedział PAP hematolog dr Michał Witkowski z Wojewódzkiego Wielospecjalistycznego Centrum Onkologii i Traumatologii im. M. Kopernika w Łodzi, który działa również w Fundacji Na Rzecz Pomocy Chorym na Białaczki.

Jak ocenił, kluczowe jest jednak szybkie rozpoznanie TTP.  

Zakrzepowa plamica małopłytkowa jest jedną z najrzadszych chorób krwi – występuje u 3 osób na 1 mln osób na rok. Jest związana z wrodzonym lub nabytym niedoborem enzymu ADAMTS-13 z grupy metaloproteinaz. "Jest to enzym, który rozcina ultraduże cząsteczki czynnika von Willebranda (zaangażowany w procesy krzepnięcia krwi) na mniejsze. W przypadku, gdy brakuje tego enzymu, do długich łańcuchów czynnika von Willebranda zaczynają się przyłączać płytki krwi i powstają skrzepy blokujące drobne naczyńka krwionośne" - tłumaczył dr Witkowski.

Objawy są zależne od tego, w którym narządzie naczyńka zostaną zablokowane. "Najczęściej dotyczy to naczyń mózgu, więc w ok. 60 proc. przypadków są to objawy niedokrwienia mózgu, takie jak niedowłady, afazje (zaburzenia mowy), problemy ze wzrokiem, ale też drętwienia kończyn, bóle głowy i inne" - wymieniał hematolog. Może też dojść wystąpienia udaru niedokrwiennego.  

Często odnotowuje się również zaburzenia dotyczące przewodu pokarmowego, jak bóle brzucha, nudności, wymioty, biegunki. "Gdy dojdzie do niedokrwienia serca mamy bóle w klatce piersiowej i zawał. W zasadzie każdy organ, do którego trafią takie małe skrzepy i w którym dojdzie do niedokrwienia, może dawać objawy" – tłumaczył dr Witkowski.  

Ze względu na to, że płytki krwi tworzą konglomeraty z czynnikiem von Willebranda, spada ich poziom. Duże zmiany w ilości płytek mogą pojawiać się z dnia na dzień, a gdy ich poziom spadnie znacznie, może dochodzić do krwawień. U pacjentów z TTP dochodzi też do niedokrwistości, ponieważ podczas przeciskania się przez zapchane naczynia włosowate krwinki czerwone ulegają uszkodzeniu i rozpadowi. 

Dlatego podstawę diagnostyki TTP stanowi morfologia, która jest badaniem prostym, tanim i szybko się je wykonuje. Gdy w badaniu pojawia się niedokrwistość i małopłytkowość, a dodatkowo pacjent ma objawy neurologiczne, z przewodu pokarmowego lub niedokrwienia innego narządu, lekarz powinien pomyśleć o TTP. 

"Jeśli szpital, w którym odbywa się diagnostyka, nie ma oddziału hematologicznego, pacjent powinien być skierowany w trybie pilnym do placówki, która posiada taki oddział" – zaznaczył specjalista. Podkreślił, że czas ma tu ogromne znaczenie, ponieważ TTP może mieć przebieg piorunujący, jest stanem zagrożenia życia, a nieleczone prowadzi w 90 proc. do zgonu.

Dr Witkowski ocenił, że w Polsce konieczne jest poprawienie diagnostyki TTP. Po pierwsze, niezbędne jest zwiększenie świadomości na temat choroby, aby pacjenci szybciej trafiali na oddziały hematologiczne. Drugi problem stanowi fakt, że nie wszystkie oddziały hematologiczne w Polsce mają możliwość oznaczenia poziomu enzymu ADAMTS-13 w swojej placówce. "Niektóre oddziały wysyłają próbki do innych ośrodków, a wtedy na wyniki czeka się 2-3 dni, a gdy wypadnie w tym czasie weekend - jeszcze dłużej" – powiedział hematolog. Należy również wykonać test na obecność inhibitora ADAMTS-13. Jest to autoprzeciwciało blokujące ten enzym. Występuje u chorych z nabytą postacią TTP (aTTP), która ma charakter autoimmunologiczny, w przeciwieństwie do postaci wrodzonej uwarunkowanej genetycznie.

Dr Witkowski dodał, że wynik badania poziomu ADAMTS-13 jest niezbędny do rozpoznania TTP, jednak dopuszczalne jest wdrożenie leczenia ratunkowego zanim wynik będzie dostępny u tych pacjentów, u których ryzyko TTP jest wysokie. "Dużo prościej byłoby jednak, gdybyśmy taki wynik mieli, ponieważ wtedy możemy jak najszybciej wdrożyć pełne leczenie" – ocenił specjalista. Dobry dostęp do testów oceniających poziom ADAMTS-13 i inhibitora tego enzymu jest również potrzebny, by monitorować stan pacjenta, u którego doszło do remisji (wycofania objawów) choroby. 

Leczenie ratunkowe pacjentów z TTP polega na zastosowaniu plazmaferezy (wymiana osocza krwi). Jej zadaniem jest uzupełnienie niedoboru ADAMTS-13, a jednocześnie – u pacjentów z postacią nabytą – odfiltrowanie przeciwciał przeciwko temu enzymowi. 

Zgodnie ze standardami drugim leczeniem ratunkowym, które powinno być stosowane u chorych z aTTP, jest przeciwciało kaplacyzumab, który hamuje proces przyłączania się płytek krwi do czynnika von Willebranda. Następstwem tego jest zahamowanie tworzenia się nowych skrzepów wewnątrz naczyń krwionośnych. 

Dr Witkowski zaznaczył, że zastosowanie leczenia celowanego w postaci kaplacyzumabu dodatkowo zmniejsza ryzyko zgonu pacjenta. "W zeszłym roku, gdy jeszcze nie dysponowaliśmy tym lekiem, zmarła nam na naszym oddziale młoda pacjentka z aTTP. Gdybyśmy mieli lek, to prawdopodobnie by przeżyła. Takich przypadków na pewno jest więcej, ponieważ chorzy nie zawsze trafiają z powodu różnych objawów na oddziały hematologiczne" – oceniła specjalista. 

Kaplacyzumab przyczynia się również do tego, że pacjenci z aTTP mają mniej nawrotów choroby. "U części chorych nie obserwuje się nawrotów nawet przez kilka lat" – podkreślił hematolog. Lek jest podawany raz w ciągu trwania epizodu choroby – przez ok. miesiąc po zakończeniu plazmaferez. Nie jest on na razie w Polsce refundowany.

Hematolog wyjaśnił, że w przypadku nabytej postaci TTP stosuje się też leczenie przyczynowe, immunosupresyjne, które ma za zadanie hamować aktywność układu odpornościowego i produkcję autoprzeciwciał. 

"Dziś najważniejsze jest dla nas to, by dotrzeć do świadomości lekarzy innych specjalizacji, ratowników medycznych oraz pacjentów z informacją, że często objawy choroby nie poddającej się standardowemu leczeniu mogą przy małej ilości płytek krwi alarmować o konieczności wykonania badania ADAMS 13 i ewentualnie sugerować zakrzepicę małopłytkową" – podsumował dr Witkowski. (PAP)

Autorka: Joanna Morga

kgr/