Prof. Giannopoulos: szpiczak to podstępna choroba

Prof. dr hab. n. med. Krzysztof Giannopoulos jest kierownikiem Zakładu Hematoonkologii Doświadczalnej Uniwersytetu Medycznego w Lublinie, prorektorem tej uczelni do spraw szkoły doktorskiej i badań klinicznych oraz prezesem Polskiego Towarzystwa Hematologów i Transfuzjologów.

PAP: Kończy się marzec, który jest miesiącem świadomości szpiczaka. Czy jest sens poświęcania 31 dni jakiejś okropnej chorobie?

Prof. Krzysztof Giannopoulos: Mamy miesiące, tygodnie czy dni poświęcone różnym schorzeniom i myślę, że są niezwykle istotne. Dzięki nim uświadamiamy ludziom, że są w naszym społeczeństwie osoby, które cierpią na różne choroby. Nigdy nie wiemy, szczególnie w przypadku szpiczaka, czy to nie będzie dotyczyło kogoś z naszej rodziny lub nas samych. Tym bardziej, że w jego przypadku mamy do czynienia z niesłychanie ważnym elementem, a mianowicie opóźnioną diagnozą.

W przypadku nowotworów litych, to znaczy, jeśli komu rośnie jakiś guz, w wielu przypadkach opóźniona diagnoza jest zawiniona przez samego pacjenta, bo z jakiegoś powodu myślał, że "to samo przejdzie", zbagatelizował sytuację. Natomiast w przypadku szpiczaka nawet najbardziej świadome osoby mogą mieć opóźnione rozpoznanie, bo ta choroba zaczyna się podstępnie, jest trudna do zauważenia. To nie jest specyfika polskiego systemu, który nie działa optymalnie. Także np. w brytyjskim systemie obserwujemy wielomiesięczne, a nawet paruletnie opóźnienie w rozpoznaniu tej choroby. A to fatalnie, gdyż przy szpiczaku plazmocytowym, podobnie jak przy innych nowotworach, czas ma ogromne znaczenie. Im wcześniej rozpoznamy, im wcześniej i w jakim trybie rozpoczniemy leczenie, ma znaczenie, jeśli chodzi o rokowania.

PAP: Czymże jest szpiczak i jak się objawia?

K.G.: Objawy to osłabienie, dolegliwości bólowe kośćca, częstsze infekcje, czasami stany podgorączkowe. Złamania patologiczne już zazwyczaj otwierają diagnostykę, ale bywa z tym różnie, bo mediana występowania szpiczaka to jest 71 lat, a osteopenia (obniżenie gęstości kości – przyp. PAP) i osteoporoza dotyczy znacznego odsetka naszej populacji w tym wieku.

Z danych wynika, że jeśli rozpoznamy szpiczaka w trybie rutynowym: czyli przychodzi pacjent do poradni, robione są badania, określa się, że jest białko monoklonalne, robi się biopsję szpiku, znajduje tam się plazmocyty i zaczyna się leczyć w momencie, jak jest choroba aktywna, to rokowanie jest dużo lepsze niż w momencie, jak rozpoznanie zapada w trybie szpitalnym, kiedy pacjent trafia tam z niewydolnością nerek, ma złamanie patologiczne, ucisk na worek oponowy i objawy neurologiczne, niedokrwistość wymagającą transfuzji. W tym przypadku rokowanie jest dużo gorsze.

Mamy coraz bardziej skutecznie działające leki, dzięki którym w przypadku wcześnie rozpoznanej choroby, możemy uzyskać dobre wyniki. Ale jeśli choroba będzie później rozpoznana, to nawet najbardziej nowoczesne leki nie zmienią niekorzystnego rokowania. Szpiczak nie jest bardzo częstą chorobą. W Polsce mamy teraz około 10 tysięcy chorych, ale też poprawiają się rokowania i przewidywany czas przeżycia wydłużył się w ciągu ostatnich 15 lat trzykrotnie – do 10 lat od rozpoczęcia leczenia. Oczywiście mówimy o pewnych średnich, jednak w medycynie matematyka również średnio wychodzi, gdyż "średni pacjent" po prostu nie istnieje. Jeśli to będzie pacjent, który ma 75 lat, to zbliży się on do wieku przeżycia osoby, która na szpiczaka nie choruje.

To jest nasz nowy, aktualny cel leczenia: nie wyleczyć szpiczaka, choć oczywiście byśmy bardzo chcieli, ale na razie nie pozwalają na to możliwości, ale przedłużyć życie. Chcielibyśmy, żeby pacjent ze szpiczakiem żył tyle samo, co osoba bez szpiczaka w tym samym wieku. Jednak inne są oczekiwania w przypadku 75-latka, a inne dla osób w wieku 45 lat i nawet młodszych, bo niestety takich pacjentów też mamy.

PAP: Proszę powiedzieć, czym jest szpiczak mnogi, bo taka nazwa też funkcjonuje, i jaki jest proces powstawania tej choroby?

K.G.: Szpiczak plazmocytowy lub mnogi – to starsza nazwa, ale nadal poprawna, zawarta w niej mnogość polega na dużej liczbie zajętych obszarów, występują głównie mnogie zmiany w szpiku. Natomiast określenie szpiczak plazmocytowy wskazuje, jaka komórka jest nieprawidłowa, w tym przypadku plazmocyt, komórka układu odpornościowego.

Czytelnicy dowiedzieli się zapewne nieco o komórkach odpornościowych w czasie pandemii COVID-19. Wtedy wiele mówiło się o tym, że podaje się chorym przeciwciała np. w osoczu ozdrowieńców, żeby ich leczyć, czy też o tym, jak skutecznie po szczepieniu wytwarzane są przeciwciała. Te odpowiedzi immunologiczne, czyli przeciwciała, są produkowane przez plazmocyty, ale niestety - jak to w chorobach nowotworowych bywa - te nieprawidłowe plazmocyty produkują nieprawidłowe białko. Nie tylko nie ma ono funkcji, które nas chronią, ale, co gorsza, pogarszają jeszcze działanie układu odpornościowego.

O szpiczaku można więc powiedzieć, że jest to nowotwór, który się wywodzi z układu odpornościowego, w jego obraz kliniczny jest wpisany głęboki niedobór odporności.

Niestety, analizy pokazują, że często pacjenci nie umierają bezpośrednio na szpiczaka, tylko na powikłania infekcyjne wynikające zarówno z samej choroby, jak również mogące też być powikłaniami leczenia.

PAP: Czyli coś, co miało nas bronić, może nas zabić. Dlaczego tak się dzieje? Dlaczego plazmocyty rakowacieją, zmieniają się z naszych obrońców we wrogów?

K.G.: Tak jak w przypadku większości nowotworów nie wiemy, skąd to się bierze, natomiast możemy prześledzić cały patomechanizm u pacjentów w stadium przednowotworowym: zaczyna się od gammapatii monoklonalnej o nieznanym znaczeniu (MGUS) – pojawia się pojedynczy klon plazmocytów produkujący nieprawidłowe białko, później takich komórek przybywa. Wreszcie, w konsekwencji rozrostu nieprawidłowych plazmocytów, dochodzi do w pełni objawowej choroby. Jednak przyczyn, dla których plazmocyty zaczynają się zmieniać, nie udało się zidentyfikować. Te plazmocyty namnażają się zazwyczaj w szpiku kostnym, choć zdarzają się także rzadsze, niekorzystnie rokujące pozaszpikowe lokalizacje szpiczaka. Białko przez nie wydzielane doprowadza np. do niewydolności nerek, zaburzeń układu odpornościowego, a pośrednio do niedokrwistości, problemów kostnych – już mówiłem, że to wyjątkowo podstępna choroba, która sprawia ogólnoustrojowe problemy.

PAP: Czytałam, że występowanie szpiczaka ma związek z naszą mikrobiotą, czyli tymi wszystkimi bakteriami, wirusami, grzybami, które gnieżdżą się w naszym układzie pokarmowym i mają duży wpływ na nasze funkcjonowanie.

K.G.: Rzeczywiście, są pojedyncze rodziny, w których jest częstsze występowanie szpiczaka, występuje on także trochę częściej u osób czarnoskórych, troszeczkę częściej u mężczyzn, ma pewien związek z otyłością. Natomiast związek mikrobioty z jego występowaniem jest trudny do dowiedzenia, choć wiemy, że już w trakcie leczenia mikrobiom modyfikuje przebieg choroby. Bywa także tak, że na skutek antybiotykoterapii skład mikrobioty ulega niekorzystnym zmianom, wówczas posiłkujemy się jej przeszczepieniem.

Jest wręcz książkowy przykład. To infekcje Clostridium difficile, czyli beztlenową bakterią wywołującą biegunki, co jest potencjalnie zabójcze dla naszych pacjentów. W ich przypadku rzeczywiście przeszczepienie mikrobiomu jest skuteczne i ratuje im życie, ale nie sprawi, że nagle komórki nowotworowe zginą.

PAP: Jak zrozumiałam, szpiczak, choć jest groźną chorobą nowotworową, to nie musi nas zabić, jeżeli pacjent będzie dobrze prowadzony. W jaki sposób leczy się pacjenta, aby go podtrzymać jak najdłużej przy życiu?

K.G.: Warto wiedzieć, że są czynniki, na które mamy wpływ, modyfikowalne, ale są też takie, na które nie mamy wpływu, jak zaburzenia genetyczne, które wpływają na bardziej agresywny przebieg choroby. Tutaj mimo stosowania najnowszych możliwości terapeutycznych rokowanie będzie dużo gorsze. Możliwości terapii można zaszeregować w trzy grupy.

Jedna trzecia pacjentów - młodszych, bez chorób współistniejących – będzie korzystać w pierwszej kolejności z przeszczepienia autologicznych krwiotwórczych komórek macierzystych, czyli mówiąc potocznie - z przeszczepienia swojego własnego szpiku. To ich nie uleczy, bo są w nim też gdzieś te komórki szpiczakowe, ale na pewien czas doprowadzi do remisji.

Po drugie - mamy także różne leki, zazwyczaj stosujemy trzy, a czasami cztery na raz, które mają różne mechanizmy działania. Na przykład łączymy lek immunomodulujący, który stymuluje układ odporności i ma efekt przeciwszpiczakowy, ze sterydami i trzeci lek, np. inhibitor proteasomów, który w sposób celowany hamuje działanie tych "agregatów" odpowiadających za rozpad białek. Trzecim lekiem może być też przeciwciało monoklonalne, które odpowiada za rozpoznanie komórki szpiczakowej, indukując odpowiedź immunologiczną. Żonglujemy różnymi lekami, bo pacjenci się uodparniają, dlatego potrzebujemy dostępu do wielu różnych terapii.

Odchodzi się dziś od chemioterapii w kierunku terapii immunomodulujących, celowanych i są one oferowane wszystkim pacjentom już od pierwszej linii leczenia, coraz częściej w sposób ciągły. Chodzi o to, żeby tego szpiczaka kontrolować, sprawić, żeby pacjent był w remisji, to znaczy nie miał objawów choroby.

Trzecia grupa stosowanych terapii jest, niestety, na razie w Polsce dostępna wyłącznie dla pacjentów biorących udział w badaniach klinicznych, ale za granicą zostały już zarejestrowane. To dwa rodzaje immunoterapii. Pierwszy - komórki CAR-T, które już znamy z terapii agresywnych chłoniaków – to w wielkim skrócie limfocyty pobierane od pacjenta, modyfikowane genetycznie, namnażane i podawane z powrotem pacjentowi, żeby niszczyły komórki szpiczakowe.

Druga terapia to tzw. przeciwciała dwuswoiste, które rozpoznają dwie cząsteczki: jedną na komórce szpiczakowej, drugą na prawidłowej komórce układu odpornościowego. Wyobraźmy sobie, że zbliża się do siebie te dwie komórki i ta prawidłowa "zabija" chorą. Niestety, w przeciwieństwie do wielu krajów Europy, u nas nie ma jeszcze refundacji tej terapii.

PAP: Kiedy będą refundowane także w Polsce?

K.G.: Problem w tym, że jeśli chodzi o komórki CAR-T, producenci w ogóle nie rozpoczęli jeszcze procedury refundacyjnej w Polsce, a ona także trochę trwa, więc trudno mi odpowiedzieć na to pytanie, więc może w przyszłym roku pojawią się te możliwości. Natomiast przeciwciała dwuswoiste powinny być szybciej w naszym zasięgu, gdyż trzy produkty są już zarejestrowane, a dwa już są w procesie refundacyjnym, z czego jeden jest już na etapie podejmowania decyzji. Mam nadzieję, że w tym roku już się pojawią. Poza tym, ze względu na swoją nawrotowość, szpiczak plazmocytowy jest chorobą, nad której terapią jest prowadzonych najwięcej badań klinicznych, i wierzę, że już wkrótce pojawią się nowe metody jej kontrolowania.

Rozmawiała: Mira Suchodolska (PAP)

kh/