2023-01-02 12:59 aktualizacja: 2023-01-02, 15:13
Pierwsza w Polsce operacja tzw. łańcuchowego przeszczepu nerek od żywych dawców. Fot. PAP/Jacek Turczyk
One się bardziej poświęcają - mówi PAP dr hab. n. med. Piotr Domagała z Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego. Dodaje, że w społeczeństwie polskim głównym żywicielem rodziny jest wciąż częściej mężczyzna, więc czasowe wyłączenie kobiety na czas operacji i rekonwalescencji mniej uderza finansowo w rodzinę. "A poza tym mężczyźni bardziej się boją" - przyznał.
PAP: W tym roku chwalicie się państwo, że przeszczepiliście rekordową liczbę nerek – 121, z czego jedna czwarta – 30 – to nerki od dawców żyjących. Dlaczego to taki sukces?
Dr hab. n. med. Piotr Domagała: Sukcesem jest liczba pobrań nerek od żywych dawców, sam fakt, że aż taki odsetek osób zdecydował się oddać komuś kawałek siebie, zazwyczaj komuś z rodziny. Liczba 121 to nie jest najwyższa roczna liczba przeszczepień, jaka kiedykolwiek odbyła się w naszym ośrodku - były lata, kiedy notowaliśmy ich więcej. Natomiast, jeśli chodzi o liczbę pobrań nerek od żywych dawców, jak też ich przeszczepień, to faktycznie jest to historycznie rekordowa liczba w naszym ośrodku i jednocześnie w całej Polsce.
PAP: Jak długo pacjenci w naszym kraju czekają na przeszczepienie nerki?
P.D.: Przed pandemią było to ok. 11-12 miesięcy, od momentu wpisania na listę, do momentu otrzymania przeszczepienia. Oczywiście były osoby, które czekały krócej, były i takie, które czekały dłużej, ale to był średni czas oczekiwania. Pandemia spowodowała wydłużenie czasu oczekiwania na przeszczepienia nerki od dawcy zmarłego, ze względu na mniejszą liczbę dawców. Teraz ten okres wynosi średnio 15 miesięcy.
PAP: Dlaczego spadła liczba dawców, przecież śmiertelność wzrosła, a nie spadła?
P.D.: Przyczyn jest wiele, ale główny powód jest taki, że oddziały intensywnej terapii były, w przeważającej części, zaangażowane w niesienie pomocy osobom chorym na COVID, były wręcz przekształcane na oddziały covidowe. Natomiast, przynajmniej do tej pory, nie akceptujemy narządów od osoby, która zmarła zarażona SARS-CoV-2. Trudno więc było zintensyfikować dawstwo od osób niezakażonych zwłaszcza, kiedy cała uwaga była poświęcona leczeniu tych chorych na COVID-19. Jednak gdybyśmy się chcieli zastanowić nad tym, dlaczego w Polsce dawców organów, nie tylko nerek, jest tak mało, to musielibyśmy przystąpić do długiej debaty. Ale skracając: jest to spowodowane wieloma czynnikami, jednym z zasadniczych jest nie najlepsza organizacja ochrony zdrowia w Polsce. Jest tak skonstruowana, że o dawcach się po prostu nie myśli. Na oddziałach intensywnej terapii, czyli tam, gdzie się rozpoznaje śmierć mózgu, lekarze i personel pomocniczy to są osoby kontraktowe, pracują w kilku miejscach, gdzie mają 12- albo 48-godzinne dyżury, jak je skończą, to jadą do innej pracy i nie są zainteresowane rozpoczynaniem procedury, która często trwa kilkadziesiąt godzin. Natomiast w ośrodkach, gdzie jest stały personel, nie ma dużej rotacji, kwalifikacje dawców odbywają się częściej. Podobnie dzieje się tam, gdzie wcześniej już dokonywano takich rozpoznań. Tam, gdzie tego nie było, nie ma i dziś, bo personel się boi, nie ma przećwiczonych procedur, obawia się rozmów z bliskimi zmarłego. Zwłaszcza, że te procedury są dość skomplikowane, tu nie ma miejsca na błąd, ani nawet na wątpliwość.
PAP: Wydawałoby się, że przeszczepienie nerki od żyjącego dawcy jest lepszą metodą z organizacyjnego punktu widzenia. Ale także, jak wiem, z medycznego.
P.D.: Tak, to najlepsza znana nam dziś metoda leczenia nerkozastępczego, którą możemy zaoferować osobie, która wymaga przeszczepienia, u której doszło do schyłkowej niewydolności nerek. Oczywiście trudno planować chorobę, ale mając pacjenta i dawcę, można zaplanować jego leczenie w taki sposób, żeby przeszczepienie zostało wykonane przed momentem, kiedy dojdzie do tej niewydolności, przed chwilą, kiedy chory będzie wymagał dializowania. Na podstawie wielu, wielu badań, przeprowadzanych na dużej liczbie przypadków, wiemy, że wyniki przeszczepienia nerki pobranej od dawcy żywego, najlepiej przed okresem rozpoczęcia dializ, dają najlepsze efekty. Posiadanie dawcy żywego pozwala zaplanować pobranie i przeszczepienie. To daje, jak już mówiłem, lepsze przeżycia pacjentów, ale także samego „graftu”, jak mówimy w lekarskim żargonie, czyli przeszczepu, bo nerka żyje dłużej, jeśli pochodzi od żywego dawcy. Jest jeszcze jedna ważna rzecz: jeśli jest to operacja planowa, gdzie zarówno dawcy, jak i biorcy znają lekarzy, cały personel, wiedzą, czego się spodziewać, mają zaufanie do zespołu, to dzięki temu liczba powikłań, zdarzeń niepożądanych, do których zawsze może dojść, jest nieporównanie mniejsza. Tak więc faktycznie – z punktu widzenia organizacyjnego jest to korzyść, a dla pacjenta mniejszy stres, niż w przypadku dawcy zmarłego, kiedy często biorca w środku nocy musi gdzieś tam jechać, często na drugi koniec Polski. Nie wiedząc, z kim się spotka, co go czeka, bo w takim przypadku walczymy z czasem – chodzi o narząd, który został pobrany od zmarłego i jego „przydatność do użycia” jest krótka. W przypadku przeszczepu od dawcy żyjącego możemy sobie wszystko zaplanować.
PAP: Przepraszam, chyba nie zrozumiałam, do tej pory wydawało mi się, że to pobrany narząd jedzie albo leci do biorcy, a nie na odwrót.
P.D.: W Polsce mamy taki system, że to zazwyczaj biorca podróżuje do ośrodka, który dokonał pobrania narządów. Tak jest w przypadku nerek, ale nie tylko. Jeśli chodzi o wątrobę czy serce – ich biorcy są na liście lokalnej, gdyż dany ośrodek kwalifikuje i bierze na siebie ryzyko, gdyż operacje związane z ich transplantacją są bardziej rozległe i niebezpieczne. W przypadku nerek, gdzie jest tzw. lista centralna, mamy element zaufania wzajemnego, pacjent może być zakwalifikowany do przeszczepu w różnych ośrodkach w Polsce, ale jeśli został wytypowany dla niego narząd w ośrodku X, kilkaset nawet kilometrów od jego domu, to musi tam dojechać. A to nie jest komfortowa sytuacja.
PAP: Jak się domyślam, w przypadku przeszczepu nerki od żyjącego dawcy ważne jest nie tylko to, że wszystko można lepiej zaplanować, ale także fakt, że pacjent jest w lepszym stanie, choroba nie zrujnowała jego organizmu, nie doszło do skrajnej niewydolności nerek, kiedy to trzeba było wdrożyć dializowanie?
P.D.: To wszystko prawda. Dializy są bardzo dobrym osiągnięciem medycyny, bez nich wiele osób po prostu by umarło, a były takie lata na świecie i w Polsce, kiedy trzeba było decydować – kto może zostać poddany dializie, a kto nie, bo brakowało sprzętu i np. osoby z cukrzycą nie były kwalifikowane do dializowania, bo miały gorsze rokowania. Dziś tę procedurę możemy zaproponować każdemu potrzebującemu. Niemniej jednak dializa niesie ze sobą pewne negatywne skutki, jest czymś bardzo niefizjologicznym dla organizmu, jej dłuższe stosowanie powoduje, że stan zdrowia pacjenta się pogarsza. Jest obciążeniem dla serca, dla układu krążenia, im dłużej trwa, tym gorzej dla chorego. W momencie, kiedy mamy możliwość pobrania i przeszczepienia nerki od dawcy żywego, możemy skrócić czas – biorca nie czeka na nerkę, tylko możemy „zaprogramować sobie”, w jaki sposób będzie postępowała choroba i wykonać przeszczepienie zanim spowoduje ona nieodwracalne skutki w jego organizmie. Co więcej, jeśli okaże się, że biorca wymaga jakiegoś specjalnego przygotowania, np. mamy coraz więcej biorców, którzy przyjmują leki przeciwzakrzepowe, mamy czas – możemy zaplanować procedury, zmienić leki w taki sposób, żeby przeszczepienie przeprowadzić w sposób bezpieczny. Natomiast kiedy mamy sytuację nagłą, przyśpieszoną, kiedy jest nerka od dawcy zmarłego, to już tego czasu nie mamy, musimy wszystkie ruchy wykonywać szybciej. Wówczas należy się liczyć z tym, że ryzyko powikłań może być większe.
PAP: Czy dawcę żyjącego także można przygotować do przeszczepienia?
P.D.: To musi być – generalnie – osoba zdrowa, mające dobrą kondycję. Oczywiście, dopuszczalne są pewne nieprawidłowości, np. ktoś leczy się na nadciśnienie, ale jest ono dobrze kontrolowane, ma niedoczynność tarczycy, także kontrolowaną – my takie niedoskonałości tolerujemy, natomiast jest cały szereg badań, jakie należy wykonać w procesie kwalifikacji, które mają odpowiedzieć na pytanie, czy my, pobierając nerkę od danej osoby, nie zrobimy jej krzywdy; czy w dłuższym okresie nie pogorszymy stanu jej zdrowia. Chcemy pomóc osobie z niewydolnością nerek, ale nie możemy wygenerować nowych pacjentów. Pobierając jedną nerkę z dwóch, które zazwyczaj mamy, chcemy mieć pewność, że ta osoba będzie sobie dobrze radzić zdrowotnie do końca swojego życia.
PAP: Oprócz tego, że dawca powinien być osobą zdrową, to jakie jeszcze warunki powinien spełniać? Kto może być dawcą?
P.D.: Osoba pełnoletnia, mająca pełną zdolność do czynności prawnych, nie może to być np. osoba ubezwłasnowolniona, musi być zdolna do wyrażenia świadomej zgody, żeby taką operację u niej wykonać. Jak już mówiłem, najczęściej dawcami zostaje bliska rodzina, ale nie jest to warunek konieczny: może to być także dalsza rodzina, jakiś kuzyn, nawet przyjaciel czy przyjaciółka, albo partner osoby, z którą nie żyją w formalnym związku. W tych przypadkach będzie to nieco bardziej skomplikowana procedura, wymagana jest zgoda sądu, ale to jest bardzo sprawnie przeprowadzane w postępowaniu nieprocesowym; sąd w ciągu siedmiu dni od otrzymania wniosku wydaje decyzję. W większości przypadków sąd opiera się na opinii komisji etycznej oraz ośrodka, który przygotowuje do przeszczepienia daną parę. Konieczna jest także zgodność grup krwi – zgodność, a nie identyczność, gdyż osoby z różnymi grupami krwi mogą być dawcami dla innych, mających inne grupy, ale nie chcę tutaj wchodzić w szczegóły – wystarczy się z nami skontaktować telefonicznie czy wypełnić formularz na stronie www.dawcanerki.org, żeby się dowiedzieć, czy taka zgodność występuje. To jednak nie wszystko: jeśli pomiędzy potencjalnym dawcą a biorcą nie ma tej zgodności krwi, to wówczas sugerujemy, że jest możliwość przeszczepienia w ramach wymiany par. Polega to na tym, że jeśli dawca i biorca są przygotowani do przeszczepienia, ale nie ma pomiędzy nimi zgodności grup krwi, to „wrzucamy” tę parę do informatycznego „koszyka” par oczekujących licząc na to, że z tego „koszyka” dobierzemy inną parę, która będzie pasować i te pary będą mogły się wymienić w tzw. Przeszczepieniu krzyżowym. Jeśli mamy do czynienia z więcej, niż dwoma parami, to mówimy o przeszczepieniu łańcuchowym.
PAP: A gdybym ja, czy ktokolwiek inny, powodowany chęcią niesienia pomocy, chciał oddać swoją nerkę dowolnemu choremu w Polsce – czy mógłby to zrobić?
P.D.: Prawo w Polsce nie dopuszcza takiej możliwości: jeśli chcemy komuś oddać nerkę, czy kawałek wątroby, możemy to zrobić tylko w odniesieniu do osoby, z którą jesteśmy związani emocjonalnie. Nie ma możliwości anonimowego, altruistycznego dawstwa. Toczone są u nas rozmowy, czy nie powinno się czegoś takiego dopuścić, zwłaszcza, że są kraje na świecie, gdzie jest to możliwe, choć także tam jest to margines, gdyż dawcy rekrutują się najczęściej z osób bliskich, ale na razie jest to w naszym kraju nie możliwe.
PAP: W Polsce na milion mieszkańców wykonuje się od 1,4 do 1,5 przeszczepień nerek od dawców żyjących. Natomiast w Holandii – 31,8, w Turcji – 30,3, w Danii – 19,6, a w Wielkiej Brytanii – 17,3. Wszędzie te wskaźniki są wyższe - z czego to wynika?
P.D.: W tym roku, właśnie dzięki temu, że w naszej placówce, ale również w całej Polsce, tych pobrań i przeszczepień od dawców żywych jest więcej, dobijemy do wyższego wskaźnika – 1,92, ale to jest i tak dziesięciokrotnie mniej, niż w Danii, czy piętnastokrotnie mniej, niż w Holandii czy w Turcji. Z czego to wynika? To problem złożony, moim zdaniem jest to kwestia edukacji społeczeństwa, personelu medycznego, często pacjenci nie wiedzą, gdzie mają się skierować, a lekarze też nie wiedzą, co z tymi chorymi zrobić. Organizacja ochrony zdrowia nie jest najlepsza, dlatego bardziej przebojowe jednostki znajdują sobie ścieżkę leczenia, a te mniej – nie. Brakuje systemu, który by pacjentów prostą ścieżką prowadził do ośrodków, w których mogliby pomoc uzyskać. Na to wszystko nakładają się pewne mity, powielane także przez lekarzy, np., że jest pan albo pani za stary, żeby taką pomoc uzyskać, bo ma 70 lat. To bzdura, nie ma nic bardziej mylnego, bo jeśli ktoś jest w dobrej kondycji zdrowotnej, to sam wiek nie jest przeszkodą do donacji i transplantacji. Albo lekarze, gorzej wyedukowani, mówią: bo pan, pani, ma inną grupę krwi, niż dawca. Ale już mówiłem, że nie chodzi o identyczność, ale o zgodność, to są dwa różne pojęcia, wystarczy się skontaktować z nami, wszystko wytłumaczymy. Lekarze mają także inne wątpliwości: oj, ma pan dwie tętnice po jednej stronie, więc transplantacja jest niemożliwa. Otóż jest możliwa, to nie jest przeciwwskazanie. Każdego dnia obalamy różne mity, ale zdaję sobie sprawę, że pacjent, który ma daleko do dobrego ośrodka referencyjnego może zostać ze swoimi strachami i wątpliwościami, których nikt nie rozwieje. Zdarzały się już przypadki, że gdzieś lekarze nie decydowali się na pobranie nerki od dawcy, a myśmy to robili – z bardzo dobrym efektem.
PAP: Ilu dziś pacjentów czeka na przeszczepienie nerki?
P.D.: Na chwilę obecną na liście aktywnej są 1124 osoby, to pacjenci, którzy zostali zakwalifikowani do zabiegu i czekają na przeszczepienie. Trzeba pamiętać, że lista ta jest dynamiczna – codziennie ktoś jest dopisywany, ktoś jest usuwany, bo np. miał przeszczepienie lub umarł nie doczekawszy się przeszczepienia. Oczywiście ci na liście aktywnej to nie są wszystkie osoby ze schyłkową niewydolnością nerek - jest wiele takich, które są albo w procesie kwalifikacji, albo nawet nie wiedzą, że mogliby zacząć taki proces. Szacuje się, że w Polsce dializuje się ok. 20 tys. pacjentów, oczywiście - nie wszyscy z nich mogą być zakwalifikowane do przeszczepu, bo mają jeszcze inne, wykluczające to choroby, np. nowotwory. Natomiast szacujemy, że z tych 20 tys. 4-5 tys. powinno się znaleźć na liście oczekujących na przeszczep. Jeśli pani zapyta, dlaczego tak się nie dzieje, albo dlaczego tak wolno są kwalifikowani znów odpowiem, że to kwestia organizacji naszej ochrony zdrowia.
PAP: Czy da się odpowiedzieć na pytanie, ilu pacjentów z listy doczeka się na nerkę w ciągu następnego roku?
P.D.: W czasach świetności przeszczepialiśmy w Polsce 1100-1200 nerek, ostatnie kilka lat to są liczby rzędu 700-800 przeszczepień. Poza tym trzeba wziąć pod uwagę, że na listę są cały czas wpisywane nowe osoby, chorych przybywa.
PAP: Jakie choroby doprowadzają do tego, że przeszczep staje się niezbędny?
P.D.: Dziś chorobą, która najczęściej doprowadza do schyłkowej niewydolności nerek jest cukrzyca, nasza choroba cywilizacyjna. Kolejnymi przyczynami są powikłania nadciśnienia, czyli nadciśnieniowa choroba nerek oraz kłębuszkowe zapalenia nerek. Są oczywiście jeszcze inne choroby, które mogą spowodować niewydolność tych narządów, ale występują rzadziej.
PAP: Jaki odsetek chorych czekających na nerkę stanowią dzieci i młodzież do lat 18?
P.D.: Obecnie spośród tych 1124 pacjentów na aktywnej liście osób w tym wieku jest 75, czyli niecałe 7 proc.
PAP: Jakie konsekwencje dla dawców wiążą się z oddaniem nerki?
P.D.: Niewielkie albo prawie żadne – oczywiście, jeśli jest to osoba dobrze przygotowana i zdiagnozowana, przeszła cały cykl badań, wówczas mamy pewność, że nie zrobimy jej krzywdy. Dawca nerki nie musi przyjmować żadnych leków przewlekle, jest jedynie wymóg, aby podlegał okresowej kontroli, raz w roku, w ośrodku transplantacyjnym, który dokonał pobrania. Chodzi o to, żeby wykryć ewentualne problemy zdrowotne, zaraz jak się pojawią, a które wcale nie muszą być związane z oddaniem nerki, tylko ze starzeniem się organizmu dawcy. To jest korzyść, którą odnoszą dawcy – nie muszą szukać lekarzy, stać w kolejce, mają zagwarantowany „przegląd” i leczenie. Muszą tylko przyjechać, choć zdarzają się i tacy, którzy niechętnie to robią. Zachęcamy jednak, żeby zostawać z nami w kontakcie, korzystać z tej możliwości. Jeśli dawcą jest młoda kobieta, która będzie chciała zajść w ciążę po oddaniu nerki, uprzedzamy ją, że jest nieco zwiększone ryzyko wystąpienia nadciśnienia w czasie ciąży, ale – jeśli jest kontrolowane – jest zupełnie niegroźne dla matki i dziecka, dzieci rodzą się zdrowe i o czasie. Jednak jeśli w rodzinie jest kilku dawców – bo są i takie, w których do oddania nerki zgłasza się kilka osób – sugerujemy, żeby to nie była kobieta, która będzie jeszcze chciała rodzić, bo po co narażać ją na dodatkowy stres.
PAP: Kto komu najczęściej oddaje nerkę?
P.D.: Kobiety, one się bardziej poświęcają. Ale z badań i analiz wynika także inny tego powód – także w społeczeństwie polskim głównym żywicielem rodziny jest wciąż częściej mężczyzna. Dlatego, jeśli ktoś z rodziny ma zostać wyłączony z normalnego życia na jakiś czas – najpierw badania, operacja, kilka dni w szpitalu, potem rekonwalescencja, trzeba liczyć, że potrwa to kilka tygodni – dla dobra rodziny i jej finansów pada na kobietę. Kolejnym powodem jest to, że po prostu mężczyźni się bardziej boją, niż kobiety, choć się do tego nie przyznają. Natomiast, jeśli chodzi o stopień pokrewieństwa, są to najczęściej rodzice, także rodzeństwo, coraz częściej pojawia się relacja żona-mąż, albo na odwrót oraz partnerzy. Rzadko, ale zdarzają się też sytuacje, kiedy to babcia czy dziadek darują nerkę wnukowi czy wnuczce. Każda historia jest inna, czasem zaskakująca, także z powodów psychologicznych, zresztą posiłkujemy się pomocą psychologa, który z nami współpracuje. Mieliśmy taką sytuację, że matka chciała oddać córce nerkę, ale doszliśmy do wniosku, że czyni to z tego powodu, żeby córka wreszcie przestała być dla niej obciążeniem. Było to dla nas nieco dwuznaczne etycznie, choć w rzeczywistości ona robiła to w dobrej wierze, także po to, aby umożliwić normalne życie swojemu dziecku. Zawsze też pojawiają się u na w tyle głowy wątpliwości, kiedy dziecko chce oddać nerkę rodzicowi, np. 29-letnia córka 60-letniemu tacie.
PAP: Dlaczego?
P.D.: Bo jeśli oddający nerkę ma 50-60 lat, to przewidywana długość jego życia wynosi ok. 30 lat, ale jeśli nerkę oddaje 29-latek, to wiadomo, że jeszcze co najmniej 50 lat przed nim. Pojawiają się więc wątpliwości, czy na pewno ten młody człowiek powinien być dawcą, czy nie było wobec niego prób wymuszania, czy jego intencje są szczere. Nasi nefrolodzy, a są to głównie kobiety, są na to mocno wyczulone, jeśli mają wątpliwości, proszą o pomoc psychologa.
PAP: Wróćmy, proszę, do wątku altruistycznego dawstwa od osób, które nie są nijak związane emocjonalnie z chorym: ustawodawca w Polsce wyłączył taką możliwość w obawie, że zacznie się handel narządami? I gdzie możliwa jest taka opcja?
P.D.: To np. Holandia, Wielka Brytania, Stany Zjednoczone, w Europie jeszcze Szwecja, Włochy, Hiszpania…. Ale, jak wspominałem, odsetek takich transplantacji jest tam bardzo niski, np. w Holandii takich dawców jest wszystkiego może 20 rocznie. Niemniej jednak osoby tworzące i stanowiące prawo zapewne obawiają się, że mogłoby dojść do uzależnienia oddania narządu od zaoferowanych korzyści majątkowych, a to jest niedopuszczalne. W sytuacji, kiedy pomiędzy dawcą a obdarowywanym jest związek emocjonalny, takie ryzyko jest minimalne, choć i tak nie jesteśmy na sto procent stwierdzić, że sprawa jest kryształowo czysta. Podam taki przykład: było dwóch braci. Jednemu bardzo dobrze się powodziło w życiu, drugi radził sobie zdecydowanie gorzej. Jednak to właśnie ten zamożny brat zachorował, potrzebna była transplantacja, nerkę oddał mu niezamożny brat. Jakiś czas po tym dowiedzieliśmy się, że bogaty brat po przeszczepieniu podarował swojemu donatorowi bardzo drogi, luksusowy samochód. Jak to rozpatrywać z punktu widzenia etyki? Czy to było kupno i rodzaj zapłaty? A może po prostu wyraz wdzięczności, prezent? Trudny temat, prawda? Jeszcze więcej dylematów byłoby po liberalizacji przepisów dotyczących dawstwa organów. Powinniśmy o tym mówić i stworzyć takie prawo, które z jednej strony umożliwi jak największej liczbie chętnych zdrowych ochotników zostanie dawcą narządu za życia, a z drugiej strony ograniczy do absolutnego minimum możliwość handlu narządami.
Rozmawiała: Mira Suchodolska (PAP)
Dr hab. n. med. Piotr Domagała – chirurg, transplantolog z Kliniki Chirurgii Ogólnej i Transplantacyjnej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, jest zaangażowany w program pobrań nerki od żywego dawcy technikami małoinwazyjnymi.
js/
